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目的 系统评价糖尿病患者视网膜病变的危险因素，为临床有效防治糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）提供科学依据。
方法 系统检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库（CBM）、The Cochrane Library、Embase、Web of Science和PubMed，搜集建库至2023年2月有关糖尿病患者DR危险因素的研究，由两名研究人员进行文献筛选、数据提取及质量评价，采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。
结果 共纳入17篇文献，包括19 168例研究对象，涉及15个危险因素。Meta分析结果显示，糖尿病病程[MD=4.98，95%CI（3.87，6.09），P＜0.001]、空腹血糖[MD=0.47，95%CI（0.35，0.59），P＜0.001]、餐后两小时血糖[MD=0.91, 95%CI（0.65，1.17），P＜0.001]、糖化血红蛋白[MD=1.23, 95%CI（1.16，1.31），P＜0.001]、收缩压[MD=3.57，95%CI（1.96，5.17），P＜0.001]、舒张压[MD=0.93, 95%CI（0.26，1.59），P=0.006，P＝0.004]、低密度脂蛋白[MD=0.08，95%CI（0.03，0.14），P=0.004]、甘油三酯[MD=0.12，95%CI（0.07，0.17），P＜0.001]、血肌酐[MD=2.09，95%CI（0.19，3.98），P＝0.030]为DR的危险因素。
结论 糖尿病病程长、高血糖、高血压、血脂异常和血肌酐增高均为DR的危险因素，有效防治糖尿病，积极指导患者控制血糖、血压和血肌酐水平及调节血脂水平，有助于预防和延缓DR。
国际糖尿病联盟数据显示，全球糖尿病人数已高达5.37亿，我国占总人数的26%，糖尿病发病人数居世界首位[1]。糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是指眼部微血管病变，是糖尿病患者常见并发症之一，也是导致工作年龄层成年人失明的首要原因，给患者的工作和生活带来严重影响。糖尿病患者DR的全球患病率估计为22.27%，且仍在不断上升[2]。一项针对中国六个省份共4 831例糖尿病患者的研究显示，DR患病率为31.8%[3]。预计2045年中国糖尿病患者将增至1.74亿，DR人群将超过此前的两倍[4]。通过适当的治疗可避免98%DR患者致盲[5]。目前国内外针对DR的危险因素相关研究发现，其发生发展与多种因素有关，但研究结果略有差别。本研究旨在采用Meta分析的方法探索糖尿病患者DR的危险因素，为有效预防DR提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
①研究对象为糖尿病患者；②有明确的糖尿病、DR诊断标准；③研究内容为DR的危险因素；④研究类型为病例对照研究、队列研究或横断面研究；⑤中、英文文献。
1.1.2 排除标准
①无全文或数据不全；②重复发表；③纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle Ottawa scale，NOS）[6]评分＜6分，美国卫生保健质量和研究机构横断面研究文献质量评估清单（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）[7]评分＜7分；④综述、病例报告、会议论文等。
1.2 检索策略
系统检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库（CBM）、The Cochrane Library、Embase、Web of Science和PubMed，检索时限为建库至2023年2月。采用主题词与自由词相结合的检索方式，中文检索词为糖尿病、视网膜病变、糖尿病视网膜病变、危险因素、影响因素，英文检索词为diabetes、diabetes mellitus、DM、retinopathy、diabetic retinopathy、risk factor* 、correlat*、influen*。以PubMed为例，具体检索策略见框1。
1.3 文献筛选与资料提取
由两名研究人员依据纳入与排除标准独立进行文献筛选和数据提取，如存在分歧，通过双方讨论或咨询第三方意见解决。资料提取内容包括作者、发表时间、研究地点、研究类型、样本量和危险因素等。
1.4 文献质量评价
由两名研究人员分别进行文献质量评价，如有分歧，通过双方讨论或咨询第三方意见解决。病例对照研究采用NOS量表进行质量评价，该量表包括9个条目，总分9分，0~3分代表低质量，4~6代表中等质量，7~9代表高质量。横断面研究采用AHRQ评估清单进行质量评价，该清单共包含11个条目，总分11分，得分越高表示文献质量越高，0~3分代表低质量，4~7分为中等质量，8~11分为高质量。
1.5 统计分析
采用Revman 5.4软件进行Meta分析，采用Stata 17.0软件进行发表偏倚检验。计量资料采用均数差（mean difference，MD）及95%可信区间（confidence interval，CI）表示；二分类变量采用比值比（odds ratio, OR）及95%CI表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用卡方检验分析纳入研究的异质性，当P＞0.1且I2＜50%时，表明研究间无明显异质性，采用固定效应模型；反之，则采用随机效应模型或进行亚组分析。采用转换效应模型对差异具有统计学意义（P ＜0.05）的影响因素进行敏感性分析。若原始研究的数量≥10篇，则采用漏斗图和Egger's检验进行发表偏倚分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
检索共获取7 411篇文献，经过筛选，最终纳入17篇文献[8-24]，其中，中文文献14篇[8-19,23-24]、英文文献3篇[20-22]，文献筛选流程见图1。
2.2 纳入文献基本特征及文献质量评价
纳入文献基本特征及文献质量评价结果见表 1，包含病例组7 185例、对照组11 983例，涉及危险因素15项，研究发表年份为2015—2022年，纳入文献总体为高质量。
2.3 Meta分析
Meta分析结果显示，糖尿病病程、空腹血糖、餐后两小时血糖、糖化血红蛋白、收缩压、舒张压、低密度脂蛋白、甘油三酯和血肌酐为DR的危险因素（P＜0.05），见表2、图2、图3。
2.4 发表偏倚分析
Egger's检验结果显示，性别、年龄、糖尿病病程、体重指数、空腹血糖、糖化血红蛋白无明显发表偏倚（P＞0.05），见表3。
2.5 敏感性分析
采用固定效应模型和随机效应模型分别计算各危险因素的效应值及其95%CI，结果显示，各因素合并结果基本稳定，可靠性较高，见表4。
3 讨论
糖尿病患者发生DR的危险因素较多，其中年龄、家族史、糖尿病病程等为不可控的危险因素，可控的危险因素包括高血糖、血脂异常、高血压、血肌酐水平等。本研究结果显示，糖尿病病程越长，越容易发生DR。既往研究显示，糖尿病病程十年的患者DR总发生率为74%，其中20%患者在随后十年中出现了黄斑水肿[25]。另外，病程延长不仅会加速糖尿病患者DR的发生发展，也会增加其他并发症的发生率[26]。随着病程延长，糖尿病患者胰岛β细胞分泌胰岛素的能力逐渐下降，机体长期处于糖代谢紊乱状态，引起毛细血管内皮功能受损，血流缓慢血液淤积，血管内自由基清除不彻底，导致视网膜氧供给不足。因此，对于有糖尿病家族史、肥胖或超重、高血压、血脂异常、动脉粥样硬化患者、长期不良生活方式等的糖尿病高危人群，有必要加强健康教育，早期筛查和识别糖尿病，并采取针对性防治手段，以减少或延缓糖尿病的发生，进而减少DR的发生。已确诊糖尿病的患者应定期进行视网膜检查，美国糖尿病协会建议1型糖尿病患者在确诊后5年内应进行DR筛查，2型糖尿病患者在确诊时即进行DR筛查，并定期进行筛查，一旦发生微血管病变，应积极进行治疗，以便控制病情发展[27]。
本研究结果显示，空腹血糖、餐后两小时血糖和糖化血红蛋白是DR的危险因素，高血糖是DR发生发展的重要影响因素。有研究显示，空腹血糖是患者发生DR的独立危险因素[28]。严格控制血糖可使糖尿病患者在延缓DR进展方面长期获益，能延缓增殖性视网膜病变和严重非增殖性视网膜病变的发生发展[29-30]。餐后两小时血糖也是DR的危险因素，患者用餐后血糖易发生波动，血糖波动对于DR的危害较持续性高血糖更严重，血糖波动会损伤内皮细胞结构功能，加剧炎性反应，造成血管损伤，从而增加DR发生风险[31]。糖化血红蛋白是糖尿病病情控制的金标准，能够准确反映患者2到3个月的血糖水平，在一定程度反映DR的发生发展情况[32]。当患者糖化血红蛋白水平升高时，红细胞与氧气亲和力降低，机体组织无法有效利用氧，从而加重DR的发生发展。糖化血红蛋白每增加1%，DR发生风险增加35%，视力损伤发生率提高25%[33]。血糖升高使白细胞黏附于视网膜血管内皮，导致血管内皮细胞死亡、血管渗漏及毛细血管和微动脉瘤形成，最终引起视网膜毛细血管缺血缺氧，血管生成因子增生，继而诱发视网膜微血管病变[34]。因此，在DR的早期防控中，应指导糖尿病患者定期检测血糖，坚持糖尿病饮食及适当运动锻炼控制血糖，将糖化血红蛋白水平控制在7%以下是延缓DR发展的关键，还需将改善血糖波动异常作为血糖管理目标之一。同时，重视DR的预防性筛查，做到早发现、早治疗，以降低DR发病率和延缓疾病进展。
本研究还发现，甘油三酯和低密度脂蛋白是DR的危险因素。糖尿病患者常伴有血脂代谢紊乱等血脂异常情况，这会使体内胰岛β细胞受损，进一步加剧胰岛素抵抗，从而导致体内脂肪分解增加，增加血液中游离脂肪酸和甘油三酯水平[35]。高血脂会引起体内血流动力学改变，导致视网膜微循环障碍，组织发生缺氧，刺激视网膜新生血管产生；同时，通过多元醇通路、非酶糖基化等多种通路刺激组织过氧化，也会进一步加重DR[36]。研究显示，在长期患有糖尿病的人群中，内脏脂肪增加会促进炎性反应，并与血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）含量呈正相关[37]。VEGF升高促进血管内皮细胞增殖，细胞外基质变性，诱导视网膜新生血管形成，还会破坏血-视网膜屏障，增加血管通透性，促进DR的发生发展。甘油三酯-葡萄糖指数对DR的预测价值优于空腹血糖、糖化血红蛋白及甘油三酯，是一种简单、经济、可重复性好的生物学指标[24]。糖尿病患者血脂控制不佳，过多的脂质长期沉积于血管壁，造成斑块形成及动脉硬化，进而引发心血管疾病。本研究结果显示，收缩压和舒张压是DR的危险因素，血压升高会加速DR的发生发展。糖尿病合并高血压患者视网膜病变的发生率、病变程度均高于无高血压者，且多双眼发病，收缩压每升高10 mmHg，DR发病风险增加11%[38]。血压控制不佳或高血压未经治疗的糖尿病患者DR发病率显著增高，异常脉压会增加眼血流剪切应力，破坏视网膜毛细血管内皮细胞[39]。血压升高会导致视网膜血流灌注压升高，诱发视网膜水肿，损伤血管内皮，促进DR发生发展[40]。因此，加强糖尿病患者的血脂和血压管理是防治DR的重要手段，以控制血糖水平为基础，动态监测和控制血脂血压水平，对有效防治DR具有积极作用。血肌酐是机体内重要的内源性水溶性抗氧化剂，DR及糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN）是糖尿病最常见的微血管并发症，均具有相似的发病机制，能反映微循环损伤情况，相互影响病情的发展[41-42]。本研究结果显示，血肌酐水平是DR的危险因素，血肌酐超标会促进DR的发生发展。血肌酐水平能在一定程度上反映肾功能情况及肾脏疾病的进展程度。当DM患者血肌酐增高时，不仅要考虑合并肾损伤，也要考虑到视网膜病变及其他微血管病变，血肌酐水平可以作为DM患者合并DR和其他病变的检测指标。DR的存在提示肾病发生风险，也是白蛋白尿水平的预测指标[43]。中国2型糖尿病防治指南（2020年版）指出，合并其他心血管危险因素的DM患者可采取降糖、调脂、降压等综合管理措施，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生[44]。
本研究存在一定局限性：首先，仅纳入中、英文文献，可能存在语言偏倚；其次，纳入文献数量较少，且部分影响因素未进行发表偏倚分析，可能存在发表偏倚；最后，本研究涉及的影响因素不同，部分影响因素的相关文献较少，研究结论有待进一步验证。因此，今后还需进行前瞻性、大样本、多中心流行病学研究，为防治DR提供可靠依据。
综上所述，糖尿病病程、血糖、血脂、血压和血肌酐为DR的危险因素。医护人员应加强对病程长、高血糖、血脂异常、高血压以及肾功能不全糖尿病患者的管理，通过多学科团队合作为患者制订个体化的干预方案，强化用药和生活指导，做到早预防、早发现、早治疗。
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