目的 观察早期以患者为中心的舒适化浅镇静（early comfort using analgesia, minimal sedatives and maximal humane care，eCASH）理念对心血管外科术后患者谵妄及不良事件的影响。

方法  选取商丘市第一人民医院2019年10月至2022年10月94例行心血管外科手术的患者作为研究对象，分为常规组和eCASH干预组各47例。比较两组术后谵妄情况、应激指标P物质（substance P，SP）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）及谵妄引发的不良事件、恢复情况。

结果  eCASH组谵妄发生率低于常规组（10.64% vs. 29.79%，P=0.021），谵妄持续时间（2.47±1.32 vs. 4.02±1.15，P＜0.001）短于常规组；术后3 d eCASH组血清SP（6.42±1.28 vs. 9.65±2.33，P＜0.001）、PGE2（112.56±23.21 vs. 140.26±18.32，P＜0.001）水平均低于常规组；eCASH组总不良事件发生率低于常规组，且机械通气时间、ICU停留时间、卧床时间、住院时间均短于常规组（P＜0.05）。

结论  eCASH理念可能可缓解心血管外科术后患者谵妄及不良事件，改善应激状态。

谵妄是外科手术后高发的中枢神经系统并发症，发生率为11%~15%，主要表现为意识障碍、注意力扰乱及睡眠-觉醒周期紊乱等，如处理不当，将导致住院时间延长、医疗费用增加及术后并发症等问题[1-2]。相较于其他普外科手术，心血管外科术更具挑战性及危险性，加之心血管疾病发病机制特异、病情及手术操作复杂、术后用药特殊，术后面临着更高的谵妄风险[3]。目前国内对心血管外科术后谵妄的预防还停留在护理集束化干预阶段，尚未形成系统性的干预措施。早期以患者为中心的舒适化浅镇静（early comfort using analgesia, minimal sedatives and maximal humane care，eCASH）策略是由欧洲重症医学会主席Vincent提出的镇痛镇静理念，提倡将患者需要作为中心进行早期干预，强调优先镇痛、最小化镇静、注重人文关怀及舒适度，已被证实在冠心病PCI术及机械通气患者中具有一定效果[4-5]。为探究eCASH理念在心血管外科手术患者中的效果，本研究以我院行心血管外科手术的患者作为研究对象，观察该理念对术后谵妄及不良事件的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将商丘市第一人民医院2019年10月至2022年10月94例行心血管外科术的患者分为常规组（n=47）和eCASH组（n=47）。纳入标准：①符合心血管疾病诊断标准及手术指征[6]；②年龄为18~80岁；③急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）≥15分；④术前无精神疾病，认知功能正常。排除标准：①镇痛镇静药物过敏史；②肝肾功能异常；③心肺复苏术后；④穿刺动脉畸形者；⑤合并脑血管后遗症、脑内局灶病变者；⑥合并慢性疼痛疾病者；⑦合并恶性肿瘤者；⑧药物依赖史、吸毒史。本研究患者及家属均已知情同意，研究获商丘市第一人民医院伦理委员会批准通过（HS2019002）。

1.2 方法

常规组患者予以常规镇痛镇静治疗，包括遵医嘱观察病情、用药，加强营养支持；每日查房时停药唤醒，常规行镇痛镇静护理，监测谵妄发生并对症处理等。eCASH组患者予以eCASH理念为指导的舒适化浅镇痛镇静方案，具体如下。

（1）制定eCASH方案。由团队成员基于2018版美国麻醉医师协会适度镇静和镇痛指南[7]、eCASH核心理念制定访谈方案，对科室镇痛镇静治疗专家、6名高年资ICU护士进行访谈，共同探讨以护士为主导的eCASH方案具体内容及实施方式，根据访谈结果形成最终方案。

（2）确定评估工具。每2 h对镇痛镇静及谵妄情况进行1次评估，采用镇静程度评估表（ramsay sedation scores，RASS）评估患者镇静状态，采用疼痛观察工具法（critical-care pain observation tool，CPOT）评估患者疼痛情况，采用ICU患者意识模糊评估法（confusion assessment method of intensive care unit，CAM-ICU）评估谵妄情况[8]。

（3）以镇痛为基础。以芬太尼为主先镇痛再镇静，以0.5~2.0 mg/（kg·h）泵入，如患者神志清醒、无谵妄发生且依从性良好，采用静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。在实施静脉注射、吸痰及换药等侵入性操作前静推镇痛药物1 mL，患者CPOT评分超过3分时迅速通知医生，在30 min内处理。

（4）最小剂量镇静。以RASS评分-1分或0分作为镇静目标。机械通气患者采用丙泊酚泵入，以0.5~3.0 mg/（kg·h）泵入，连续用药控制在7 d以内，如仍未达到镇静目标，增用右美托咪定注射液以0.2~0.7 μg/（kg·h）泵入，维持RASS评分-1分或0分，在医生指导下评估患者是否具备拔管指征。

（5）人文关怀。①在患者入住后，护士与家属进行一对一沟通，收集患者基本资料、性格特征、个人爱好及日常习惯等，基于其特征采取针对性护理措施。在患者清醒时，可帮助其使用手机与家属沟通，减轻其焦虑、不安等情绪，时间控制在5 min以内。②尽可能满足患者需要，如延长探视时间或增加手机沟通频率，嘱家属安抚患者情绪，增强其康复信心。③无论患者是否处于清醒状态，在进行治疗及护理操作前都需向其进行自我介绍，并说明操作目的，对其形成语言刺激及认知功能训练，在患者清醒时多与其沟通，可采用手势、图片等方式。

（6）早期运动。在患者清醒后指导其进行床上运动，基于患者恢复情况调整运动类型，以循序渐进为原则，并协助其锻炼以保障安全，针对无意识患者，由经过统一训练的护士辅助训练，密切监测患者生命体征，每次控制在30 min以内；每天进行2次经皮肌肉电刺激，白天适当对患者进行声音及光线刺激。

（7）保障良好睡眠环境。创造安静、舒适的病区环境，晚上降低声音、灯光刺激，加强巡视，集中在零点前进行吸痰、治疗等操作；调整患者作息，白天保持清醒，晚上10点后为患者佩戴耳塞与眼罩，并播放舒缓、轻柔的音乐，保证睡眠质量。

1.3 观察指标

（1）一般资料。包括性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、吸烟史、饮酒史、手术类型、合并症及美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级。

（2）术后谵妄情况。采用CAM-ICU量表评估患者谵妄情况，包括谵妄发生率、谵妄持续时间。CAM-ICU量表被认为是筛查ICU谵妄的金标准，适用于气管插管或无法语言配合的患者，尤其适用于心血管疾病患者。包括：①精神状态发生急性、波动性改变；②存在注意力缺损；③意识水平发生变化；④思维紊乱。符合①、②的同时符合③或④中的一种可诊断为谵妄。

（3）术前、术后3 d应激指标。术前、术后3 d采集空腹静脉血5 mL，离心后经ELISA法检测血清前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、P物质（substance P，SP）水平。

（4）不良事件。统计住院期间低氧血症、意外拔管、再次气管插管及暴力事件等谵妄引发的不良事件发生情况。

（5）恢复情况。包括机械通气时间、ICU停留时间、卧床时间、住院时间。

1.4 统计分析

用软件SPSS 22.0分析数据，计数资料以频数和百分比（n，%）描述，采用χ²或Fisher精确检验比较两组间差异是否具有统计学意义；以均数和标准差（x±s）描述计量资料，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

研究共纳入94例心血管患者，男性54例（57.15%）、女性40例（42.55%）。常规护理组和eCASH组在性别构成、年龄、BMI、吸烟史等方面，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

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  表格1 两组一般资料比较

  Table 1.Comparison of general data between the two groups

  

2.2 术后谵妄情况

eCASH组谵妄发生率（10.64% vs. 29.79%，P=0.021）、谵妄持续时间（2.47±1.32 vs. 4.02±1.15，P＜0.001）均显著低于常规组（表2）。

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  表格2 两组术后谵妄情况比较

  Table 2.Comparison of postoperative delirium between the two groups

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2.3 术前、术后3 d应激指标

术前两组血清SP（4.13±0.58 vs. 4.25±0.62，P=0.335）、PGE2（88.56±13.65 vs. 89.32± 12.54，P=0.779）水平差异无统计学意义；术后3 d两组血清SP、PGE2水平均升高，且eCASH组均低于常规组（P＜0.001），详见表3。

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  表格3 术前、术后3 d两组应激指标比较

  Table 3.Comparison of stress indexes 3 days before and after surgery between the two groups

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2.4 不良事件

eCASH组总不良事件发生率低于常规组（8.51% vs. 0%，P=0.041）（表4）。

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  表格4 两组不良事件比较（n，%）

  Table 4.Comparison of adverse events between the two groups (n, %)

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2.5 恢复情况

eCASH组机械通气时间（75.21±9.68 vs. 85.24±11.35，P＜0.001）、ICU停留时间（113.65 ±18.85 vs. 125.41±22.58，P=0.007）、卧床时间（7.59±1.33 vs. 8.35±2.01，P=0.033）、住院时间（12.36±2.15 vs. 15.57±3.25，P＜0.001）均短于常规组（表5）。

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  表格5 两组恢复情况比较

  Table 5.Comparison of recovery between the two groups

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3 讨论

由于心血管外科手术风险较大、术后并发症风险高，患者在术后常需要转至ICU进行监护及治疗，且多需机械通气及镇痛镇静。研究表明，陌生环境、创伤应激、医疗操作及药物使用等都是外科手术后谵妄发生的危险因素，而谵妄又会延长患者康复时间、增加病死率，在临床实践中为减少患者谵妄、保障其安全，通常会增加镇痛镇静药物剂量，此举尽管可促进患者睡眠、维持其安静状态，但同时可能引发睡眠剥夺及谵妄[9-10]。因此，预防谵妄是心血管外科手术后面临的主要难题之一。

研究发现心脏术后因手术创伤大、留置管道多，普遍存在术后疼痛，且疼痛分值每提高1分谵妄发生风险提高2.918倍[11]。因此，疼痛效果控制不佳可能是导致患者谵妄的重要原因。护士在以eCASH理念为指导的舒适化浅镇痛镇静方案实施过程中，通过可靠工具充分评估患者疼痛状态，采取针对性的镇痛镇静方案，可以有效减轻疼痛刺激，降低由于疼痛刺激引发谵妄的风险[12-13]。同时，通过视频、音乐等方式满足患者情感需求，减轻其负性情绪，强化镇痛镇静效果，改善因疼痛刺激引发的应激状态。现代康复理念认为，中枢神经系统损伤后将启动运动再学习过程[14]。eCASH理念中的早期运动通过系统的学习及训练，可重组中枢神经系统，恢复神经功能，减少谵妄发生。本研究结果显示，eCASH组谵妄发生率低于常规组，谵妄持续时间短于常规组，术后3 d血清SP、PGE2水平及总不良事件发生率均低于常规组，提示eCASH理念的应用可有效减少患者术后谵妄及谵妄引发的不良事件，减轻应激状态。王桥生等认为，eCASH理念下的镇静策略可有效减少谵妄发生，缩短ICU停留时间，具有临床可行性及优越性[15]。杨彦楠等的研究也表达了相似的观点[16]。

本研究中，eCASH组机械通气时间、ICU停留时间、卧床时间、住院时间均短于常规组，表明eCASH理念可有效促进患者恢复，分析原因为在该理念下实行的舒适化浅镇痛镇静方案使患者充分体会到人文关怀，通过减少外界干扰刺激、播放舒缓音乐等方式保障患者睡眠质量，并增加与患者的沟通，及时满足患者需要，促进其恢复。金蓉等进行的一项随机对照研究发现，在ICU机械通气患者中应用eCASH理念镇痛镇静效果显著，可缩短机械通气时间和ICU住院时间，降低氧化应激水平，具有较高的临床价值[17]。

综上所述，eCASH理念可有效减少心血管外科术后患者谵妄及不良事件，改善应激状态，加快恢复速度。本研究仍存在一定局限性，纳入样本较少，代表性受限，结论可靠性仍需未来更多高质量研究加以验证。

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