肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）侵犯肾静脉并合并下腔静脉癌栓（inferior vena cava tumor thrombus，IVCTT）临床上较常见，但RCC单纯合并IVCTT未侵犯肾静脉较少见。本例RCC患者罕见出现“跳跃性”癌栓，提示术前应联合多模态影像及循环肿瘤细胞评估癌栓性质；术中发现带蒂癌栓后实施静脉部分切除及重建，取得良好随访结果。

局限性肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）单纯合并下腔静脉癌栓（inferior vena cava tumor thrombus，IVCTT）而未侵犯肾静脉在临床上较罕见，其临床表现不典型，诊断需联合多种影像学检查。此类癌栓易随血液循环引起重要脏器栓塞，若未能及时发现可导致严重后果。一旦确诊，手术治疗是最佳选择。现报道1例RCC未侵犯肾静脉但合并IVCTT病例。

1 病例资料

患者，男性，62岁，因“检查发现右肾占位4年，血尿5天”于2025年3月21日入院。入院因磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等待时间长未行检查。2025年3月21日腹部计算机断层扫描（computed tomography，CT）示：右肾中上极见一大小约47 mm × 58 mm × 49 mm的类圆形肿块，增强扫描皮质期病灶明显不均匀强化，以周边部分强化较为明显，中心见斑片状低强化灶，可见迂曲血管影，肿块由右肾动脉供血，实质期病灶密度低于肾实质。病灶未突破肾脂肪囊，肾周间隙未见肿瘤侵犯。右肾静脉与肿块分界不清，且下腔静脉内见一约16 mm × 18 mm × 32 mm的结节状充盈缺损，右肾静脉内未见癌栓。另见右肾门及腹主动脉旁数个中度强化的稍肿大淋巴结。CT尿路造影示：右肾盂及中上盏稍受压变细，轻度积液扩张，杯口消失。2025年3月24日腹部血管超声提示：右肾静脉汇入下腔静脉显示欠佳，考虑癌栓占位，其余静脉段未见明显血栓占位，见图1。

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  图1 影像学检查结果

  Figure 1.Imaging results

  注：A. 平扫右肾中上级表面不规则隆起，大小约47 mm × 58 mm × 49 mm；B. 计算机断层扫描增强可见腔静脉内血栓；C. 计算机断层扫描重建可见腔静脉内癌栓；D. 超声显示右肾静脉汇入下腔静脉显示欠佳。

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考虑患者为局部晚期肾癌，经多学科团队讨论后，于2025年3月26日行右肾根治性切除+下腔静脉切开取栓术。安全处理IVCTT的关键在于充分的血管暴露与确切的血流控制。取右侧腹部横切口，长约25 cm，进入腹腔，切开右侧结肠旁沟腹膜，见腹膜后肾脏增大，右肾中极腹侧靠近肾静脉处可扪及质硬肿物，与周围组织粘连严重。首先游离结肠、十二指肠及区域淋巴结，显露肾静脉、下腔静脉及左肾静脉。游离过程中扪及腹主动脉旁淋巴结肿大，予切除送检。完整游离肾脏后，依次游离并阻断右肾动脉以减少术中出血。探查右肾静脉内未扪及肿物，肾门上方下腔静脉内可扪及明显活动性硬性肿物。充分游离后，于肝门下方阻断下腔静脉。先后阻断左肾静脉、下腔静脉下方及下腔静脉上方、右肾静脉，打开右肾静脉，未见肾静脉内瘤栓及转移病灶；打开下腔静脉，可见癌栓与下腔静脉壁粘连紧密，遂行下腔静脉壁部分切除，确保肿瘤完整切除，见图2。随后，采用5-0血管缝线双重缝合重建下腔静脉，并以肝素盐水冲洗管腔，排除空气和潜在血栓。术后病理示：送检肾组织内见边界尚清的肿瘤组织，肿瘤细胞排列成腺泡状或腺管状，肿瘤细胞胞浆透亮，部分可见核仁，间质血管较丰富，部分区域出血、纤维组织增生伴胶原化，病变初步考虑为RCC，核级2~3级；腹主动脉旁淋巴结未见癌（0/2）；腔静脉瘤栓旁静脉壁血管壁组织未见癌；腔静脉内瘤栓镜下见癌组织，瘤栓蒂部未见明显侧支静脉。结合HE形态及免疫组化结果，病变符合：（右肾及肿瘤）透明细胞RCC，核级2~3级。免疫组化：CK部分（+）、Vimentin（+）、CD10（+）、PAX-8（+）、CAIX（+）、CD117（-）、CK7（-）、Melan-A（-）、HMB-45（-）。TNM分期为T3bN0M0，临床分期为Ⅲ期。癌栓的Mayo 分级为I级，梗阻程度为中度，见图3。基于现有证据，结合患者意愿及药物可及性，未予辅助治疗，而采取密切随访策略。后续随访（2025年5月8日、8月7日）泌尿血管彩超示右肾切除术后改变，腔静脉未见明显复发，肾功能正常，胸部CT未见转移。

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  图2 手术标本癌栓

  Figure 2.Tumor thrombus in the surgical specimen

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  图3 术后病理检查

  Figure 3.Postoperative pathological examination

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2 讨论

RCC约占全球恶性肾肿瘤的90%^［1］。约10%~30%的局限性RCC患者合并肾静脉癌栓，其中6%~10%进展为IVCTT，这是IVCTT最常见的来源^［2］。当合并IVCTT时，若未能及时诊断，患者中位生存期仅为5个月，1年特异性生存率仅为29%，严重影响患者生存质量^［3］。而通过RCC根治术联合静脉取栓术治疗的患者，5年特异性生存率可达40%~60%，生存时间显著延长^［4］。因此，手术方式的选择至关重要。对于RCC伴IVCTT，常以根治性手术切除为主，因多数患者下腔静脉内壁未受侵犯，可行下腔静脉切开取栓后单纯重建下腔静脉。若癌栓侵及下腔静脉内壁，则需行下腔静脉离断术以完整切除瘤栓，降低术后复发风险^［5］。本例患者术前CT提示肿瘤与右肾静脉分界不清，下腔静脉充盈缺损，术中探查发现癌栓呈“跳跃性”分布于下腔静脉，而肾静脉内未见瘤栓，此现象较为罕见。

临床上常用Mayo分级评估RCC合并癌栓侵犯范围，典型转移路径为肾内静脉分支→肾静脉→下腔静脉→右心房。本例患者出现癌栓“跳跃性”转移至下腔静脉，即肿瘤细胞不按常规渐进性路径，而是跳跃过某些解剖区域直接转移到较远部位。可能原因如下：一是肿瘤生物学特性，高侵袭性RCC通过上皮－间质转化直接侵入血管如下腔静脉，本例肿瘤与下腔静脉距离较近。循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）可自原发灶或转移灶脱落入血，因血小板包裹、逃避免疫清除等作用，可能导致癌栓的远端血管种植。CTC数量与肾癌分期、转移风险有关^［6-8］。研究发现，PD-1抑制剂可能通过激活免疫系统清除CTC，减少“跳跃性”转移风险，为RCC治疗提供了新思路^［9］。二是血管解剖与血流动力学相关因素，肾静脉回流可能存在解剖变异或侧支循环建立，有研究指出“跳跃性”转移可能与静脉侧支循环开放有关^［10］；此外，腹部压力骤增导致肿瘤内压升高，可能使癌栓直接种植于下腔静脉。三是患者病程长、血液高凝，肿瘤细胞可能早期通过毛细血管等绕过肾静脉转移至腔静脉，加之高凝状态促使癌栓形成并种植于腔静脉。

术前精准评估癌栓范围与性质至关重要。增强CT、MRI等多模态影像学检查对癌栓分级、血管壁侵犯及侧支循环的判断具有重要价值^［11-14］。CT的局限性在于部分病例可能出现假瘤栓现象^［15］。MRI具有多参数、多维度成像优势，是肾癌合并静脉血栓的首选诊断方法，但部分影像可因血流流动性增强导致血栓评估不清^［16］。腔静脉造影在明确癌栓阻塞程度及侧支循环评估上准确度高于其他影像学检查，术前置入下腔静脉滤器可防止术中癌栓脱落至右心房，避免致死性并发症（如心脑血管栓塞）的发生^［2］。本例鉴于患者3天内复查未见明显癌栓进展，暂未置入下腔静脉滤器。超声检查敏感性高，是筛查的首选影像学检查方法，但存在一定误诊、漏诊^［13］。普通超声对肾肿瘤鉴别能力有限，超声造影在病灶良恶性定性诊断上较普通超声优势明显，可减少漏诊和误诊率，通过评估肿瘤血供特点，为临床诊断及分型提供参考^［17-19］。对于具备多种RCC危险因素的患者，可考虑行此检查进行初筛。本例患者未行MRI检查，导致术前对肿瘤分期、癌栓浸润等情况了解不清，值得注意。

术前联合多模态影像学检查能更准确地评估局限进展期RCC，对围手术期管理至关重要。当术前影像学检查提示肾静脉未被侵犯时，应综合考虑“跳跃性”转移可能，高度怀疑时术中需尽可能探查肾静脉及下腔静脉。本例患者术前CT及超声对静脉癌栓的有无、分级、阻塞程度及血管壁侵犯的评估存在不足，导致未能选择最佳手术方式。IVCTT切除术是泌尿外科极具挑战性的手术之一，尤其在高位取栓时，围手术期面临大出血、血栓脱落致心肺脑栓塞等严重并发症风险^［20］。瘤栓切除后下腔静脉重建面临手术难度大、致死风险高等问题，常见并发症包括血栓形成、下肢水肿及长期抗凝所致出血等^［21］。此次术中发现带蒂癌栓，因此采取了静脉壁部分切除并重建的根治性策略，而非单纯取栓，旨在实现肿瘤的整块切除以降低复发风险。随着介入放射学及机器人辅助腹腔镜手术的发展，对于符合离断适应证且伴有充分侧支循环的患者，可完全离断下腔静脉^［22］。因此，明确IVCTT形成、阻塞程度、侧支循环建立情况及癌栓短期进展是术前决策的重中之重。

本例患者行RCC根治术+瘤栓整体切除，手术顺利，术中出血量少，癌栓完整切除，术后顺利出院，术后未行辅助靶向或免疫治疗。根据术后病理分期（T3bN0M0，Ⅲ期），患者属于高危非转移性肾癌。目前对于此类患者术后辅助治疗的价值尚存争议。S-TRAC研究显示舒尼替尼辅助治疗可改善无病生存期，但未带来总生存期获益；而KEYNOTE-564研究则显示帕博利珠单抗辅助治疗可显著改善无病生存期，且总生存期有获益趋势^［23-24］。

对于肾癌合并IVCTT的病例，本研究提出以下建议：第一，进行CTC检测，结合患者情况制定个体化方案，如针对CTC的靶向治疗联合根治性手术及癌栓切除术，或尝试使用PD-1抑制剂激活免疫系统清除CTC，以降低“跳跃性”转移风险。第二，完善MRI等检查以明确癌栓诊断分期，避免因“跳跃性”转移漏诊，并及时短期复查评估癌栓进展。第三，对于癌栓进展或不稳定患者，可考虑术前置入下腔静脉滤器以保证围手术期安全。第四，对于出现癌栓“跳跃性”转移至腔静脉的患者，建议行完整癌栓切除+血管重建，而非单纯取栓，以改善预后、降低复发率。本例患者病理检查提示肾窦、肾周脂肪、肾静脉及腹主动脉旁淋巴结均未见侵犯或转移，仅为单纯IVCTT。RCC单纯伴有IVCTT临床较罕见，明确其病因、诊断及治疗，改善预后，仍有待更多病例积累及长期随访。

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