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多模式镇痛在肝癌肝切除患者中有效性及安全性的Meta分析

发表时间:2024年01月30日阅读:1235次 下载:291次 下载 手机版

作者: 周梦云 1 龚财芳 2 游川 2

作者单位: 1. 川北医学院附属医院重症医学科(四川南充 637000) 2. 川北医学院附属医院肝胆外一科(四川南充 637000)

关键词: 多模式镇痛 肝癌 肝切除术 Meta分析

DOI: 10.12173/j.issn.1004-4337.202311117

基金项目: 南充市社社会科学研究“十四五”规划2023年度项目(NC23C119)

引用格式: 周梦云, 龚财芳, 游川. 多模式镇痛在肝癌肝切除患者中有效性及安全性的Meta分析[J]. 数理医药学杂志, 2024, 37(1): 59-67. DOI: 10.12173/j.issn.1004-4337.202311117

Zhou MY, Gong CF, You C. Efficacy and safety of multimodal analgesia in hepatectomy patients with liver cancer: a Meta-analysis[J]. Journal of Mathematical Medicine, 2024, 37(1): 59-67. DOI: 10.12173/j.issn.1004-4337.202311117[Article in Chinese]

摘要| Abstract

目的  系统评价多模式镇痛(multimodal analgesis, MMA)在肝癌肝切除患者中的有效性及安全性。

方法  计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM)、万方(Wanfang Data)、中国知网(CNKI)、维普(VIP)、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EMbase等文献数据库从建库至2022年6月肝癌患者MMA的随机对照试验(randomized controlled trials, RCTs)。由两名研究人员独立筛选文献、提取数据并评价纳入研究的偏倚风险,采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。

结果  共纳入11项RCTs,包括916例肝癌患者。Meta分析结果显示,试验组患者12 h [SMD=-1.57,95%CI(-1.90,-1.25),P<0.001]、24 h [SMD=-1.57,95%CI(-2.04,-1.11),P<0.001]、48 h [SMD=-1.09,95%CI(-1.48,-0.69),P<0.01]疼痛评分、术后首次排气时间 [MD=-6.21,95%CI(-8.15,-4.26),P<0.01]及住院时间[MD=-3.36,95%CI(-3.63,-3.09),P<0.01]、术后不良反应发生率[RR=0.65,95%CI(0.50,0.85),P<0.01]等均低于对照组。

结论  MMA可有效缓解肝癌肝切除患者的术后疼痛,促进胃肠功能恢复,减少术后不良反应的发生,缩短住院时间,促进术后快速康复。

全文| Full-text

肝癌是全球常见恶性肿瘤之一,中国有着全世界超过50%的肝癌患者,肝癌在我国恶性肿瘤死亡率中排名第二[1-3]。目前,手术治疗仍是肝癌首选的治疗方式,肝切除术在肝癌治疗中占据主要地位[4]。术后疼痛是肝切除术后最常见的并发症,患者对疼痛信号过度警觉,诱发恐惧回避行为,进而影响术后恢复[5]。随着医疗技术不断进步,围术期疼痛管理越来越受到医护人员的重视,肝切除术后疼痛控制不佳会降低患者活动能力,导致深静脉血栓、肺栓塞和肺炎等并发症的发生率增加,有效的疼痛控制可以改善术后恢复和长期手术效果。阿片类镇痛剂是围术期疼痛管理的常见药物,然而,阿片类药物与一些副作用有关,如增加镇静、嗜睡和瘙痒以及恶心、呕吐和呼吸抑制的风险。多模式镇痛(multimodal analgesis, MMA)最早由Kehlet博士于1993年提出,是指全身给药≥2种或联合使用≥2种具有不同作用机制的镇痛方式,如区域神经、中枢神经和周围神经阻滞,通过不同的疼痛调节方式提高镇痛效果并将副作用降至最低,为患者术后快速康复创造有利条件[6]。MMA在减轻患者术后疼痛、缩短住院时间方面显示出一定优势[7-8]。然而,目前对于肝癌患者围术期MMA疗效的分析还很有限。本研究旨在通过Meta分析探讨MMA对肝癌肝切除患者的有效性及安全性,为进一步促进肝癌患者术后康复提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型:关于MMA对肝癌肝切除患者术后康复影响的随机对照试验(randomized controlled trials, RCTs);②研究对象:经影像学检查、穿刺活检病理确诊为肝癌,无手术禁忌证并行肝切除术者;③干预措施:试验组采用MMA方案,对照组采用传统单一镇痛方案;④结局指标:术后疼痛评分、术后首次排气时间、住院时间及术后不良反应发生率。

1.1.2 排除标准

①非中、英文文献;②数据不全或经转换仍无法满足要求的文献;③研究对象为肝胆管结石行肝切除术或肝移植患者的文献;④无法获取全文的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM)、万方(Wanfang Data)、中国知网(CNKI)、维普(VIP)、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EMbase等数据库,搜集关于肝切除围手术期行MMA的RCTs,检索时限均为建库至2022年6月,采取主题词和自由词相结合的检索方式,并手工检索纳入文献的参考文献。中文以多模式镇痛、无痛、疼痛管理、肝癌、肝切除、肝脏切除、肝部分切除为检索词;英文以multimodal analgesia、analgesia、pain management、pain control、hepatectomy、liver cancer、hepatic carcinoma、liver resection、partial hepatectomy、liver neoplasms为检索词。以PubMed为例,具体检索策略见框1。

  • 框图1 PubMed检索策略
    Box 1.Search strategy in PubMed

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究人员独立筛选文献,根据预先制定的纳入与排除标准提取资料。提取资料包括:文题、发表日期、第一作者、样本量、试验组和对照组的干预措施、研究类型及结局指标。对难以判断是否纳入的研究,与第3名研究者讨论后决定。

1.4 文献质量评价

由2名研究人员根据Cochrane手册针对RCT的偏倚风险评价工具ROB 1.0[7],独立对所有纳入文献从随机序列的产生、分配隐藏、盲法、结局数据完整性、选择性报告研究结果以及其他偏倚等7个方面进行质量评价,如遇分歧,与第3名研究者讨论解决。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行数据分析。计量资料以均数差(mean difference, MD)或标准化均数差(standardized mean difference, SMD)表示,计数资料以相对危险度(relative risk, RR)表示,计算95%置信区间(confidence interval,CI)。纳入研究的异质性采用χ2检验进行分析,同时结合I2值判断异质性大小,若P>0.1且I2<50%,则认为研究间异质性较小,采用固定效应模型(fixed effects model, FEM);若P≤0.1且I2≥50%,则认为研究间异质性较大,采用随机效应模型(random effects model, REM),并进行敏感性分析寻找异质性来源,通过漏斗图评估发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

检索共获得相关文献718篇,经逐步筛选,最终纳入11篇文献[8-18],其中中文文献8篇、英文文献3篇,文献筛选流程见图1。

  • 图1 文献筛选流程图
    Figure 1.Flowchart of literature screening
    注:*检索的数据库及具体文献检出数为CBM(n=106)、万方(n=171)、中国知网(n=142)、维普(n=113)、PubMed(n=79)、The Cochrane Library(n=43)、Web of Science(n=39)、EMbase(n=25)。

2.2 纳入文献基本特征与偏倚风险评价结果

所纳入的11篇文献均为RCT,MMA干预方式涉及切口逐层浸润[8-9,16]、静脉注射给药[8-10,13-14,16-17]、口服给药[13,17]、胸膜腔内镇痛[18]、疼痛教育[11-12,15]、心理护理[11-12,15]等。纳入文献的基本特征见表1。

  • 表格1 纳入文献的基本信息与质量评价结果
    Table 1.General characteristics of included studies and results of quality evaluation
    注:PCIA:患者静脉自控镇痛;①术后12 h疼痛评分;②术后24 h疼痛评分;③术后48 h疼痛评分;④术后首次排气时间;⑤住院时间;⑥术后不良反应发生率。

5篇[8,11,13,16-17]文献以随机数字表法进行分组,1篇[14]以计算机随机法进行分组;1篇[17]以不透明信封进行分配隐藏,1篇[17]对研究者、受试对象及结果测评者设盲,1篇[9]对受试对象及研究者设盲,1篇[16]对结果测评者设盲。纳入文献的基线资料均具有可比性,均具有完整的结局指标资料,均不存在选择性报道的情况,见图2。

  • 图2 纳入文献的偏倚风险图
    Figure 2.Risk of bias of the included studies

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术后疼痛

10项研究[8-17]报道了实施MMA对患者术后疼痛的影响,根据不同时间点(12 h、24 h、48 h)的疼痛评分进行亚组分析,见图3。①术后12 h疼痛评分:8项研究[9-15,17]报道了MMA对患者术后12 h疼痛的影响,研究间具有异质性(P=0.01,I2=71%),采用REM,结果显示MMA组疼痛评分较对照组低[SMD=-1.57,95%CI(-1.90,-1.25),P<0.001]。②术后24 h疼痛评分:10项研究[8-17]报道了MMA对术后24 h疼痛的影响,研究间具有异质性(P<0.001,I2=89%),采用REM,结果显示MMA组疼痛评分较对照组低[SMD=-1.57,95%CI(-2.04,-1.11),P<0.001]。③48 h疼痛评分:9项研究[8-9,11-17]报道了MMA对术后48 h疼痛的影响,研究间具有异质性(P<0.001,I2=85%),采用REM。结果显示MMA组疼痛评分较对照组低[SMD=-1.09,95%CI(-1.48,-0.69),P<0.01]。

  • 图3 术后疼痛评分森林图
    Figure 3.Forest plot of postoperative pain scores

2.3.2 术后首次排气时间

3项研究[8-9,16]报道了MMA对术后首次排气时间的影响,研究不具备显著异质性(P=1.00,I2=0%),采用FEM,结果显示MMA组术后首次排气时间短于对照组[MD=-6.21,95%CI(-8.15,-4.26),P<0.01],见图4。

  • 图4 术后首次排气时间森林图
    Figure 4.Forest plot of the first postoperative exhaust time

2.3.3 住院时间

4项研究[8-9,16,18]报道了MMA对住院时间的影响,研究间异质性较小(P=0.14,I2=45%),采用FEM,结果显示MMA组住院时间短于对照组[MD=-3.36,95%CI(-3.63,-3.09),P<0.01],见图5。

  • 图5 住院时间比较森林图
    Figure 5.Forest plot of the hospital stay

2.3.4 术后不良反应发生率

7项研究[8-10,14,16-18]报道了MMA对术后不良反应发生率的影响,研究间不具备显著异质性(P=0.94,I2=0%),采用FEM,结果显示MMA组不良反应发生率较对照组低[RR=0.65,95%CI(0.50,0.85),P<0.01],见图6。

  • 图6 术后不良反应发生率森林图
    Figure 6.Forest plot of incidence of postoperative adverse events

2.4 敏感性分析

术后疼痛评分的异质性较大,通过逐一剔除法对术后疼痛评分进行敏感性分析,发现术后12 h疼痛评分的异质性来源于贾莲明等[9]的研究,剔除后研究[10-15,17]间不具备显著异质性(P=0.58,I2=0%),采用FEM,结果仍显示MMA组术后12 h疼痛评分较对照组低[SMD=-1.70,95%CI(-1.89,-1.51),P<0.01];术后24 h疼痛评分的异质性来源于贾莲明等[9]及柯琦等[10]的研究,剔除后研究[8, 11-17]间不具备显著异质性(P=0.13,I2=38%),应用FEM,结果仍显示MMA组术后24 h疼痛评分较对照组低[SMD=-1.83,95%CI(-2.01,-1.65),P<0.01];48 h疼痛评分在剔除贾莲明等[9]和Wang等[17]的研究后异质性仍较高(P=0.006,I2=67%)。

2.5 发表偏倚

   由于纳入文献数量较少,未采用漏斗图进行发表偏倚评价。

3 讨论

本研究结果显示,MMA方案在缓解肝癌患者术后急性疼痛、缩短术后排气及住院时间、降低术后不良反应发生率方面均优于传统镇痛模式。研究表明,近60%的肝癌患者在术后24 h~72 h内会经历中度甚至重度疼痛,术后疼痛管理不佳不仅影响患者早期下床活动,增加深静脉血栓风险,延迟肠道功能恢复,还可能对患者心理造成影响,引发焦虑和抑郁,影响患者术后身心恢复[17-18]。本研究Meta分析显示,与传统镇痛方式相比,MMA在术后12 h、24 h、48 h疗效明显,表明MMA对术后早期急性疼痛有较好的镇痛效果,与Toleska等[19]的研究结果一致。分析其原因,可能是因为MMA充分发挥了通过切口逐层浸润、静脉、口服给药、胸膜腔内镇痛、疼痛教育、心理护理等不同镇痛方式的协同作用,从而改善了术后急性疼痛。

早期排气是肝癌患者术后胃肠道功能恢复的主要指标之一,术后早期排气可以减少肠粘连、麻痹性肠梗阻的发生,促进营养物质消化吸收,预防术后腹胀等并发症[20]。有研究指出,下床活动时间与肛门排气时间呈正相关,即下床活动时间越早,排气越早[21]。有效的疼痛管理是患者早期活动与进食的前提,术后疼痛得到控制,患者才敢于进食及下床活动[21]。本研究结果显示,试验组患者术后首次肛门排气时间较对照组明显提前,与Geng等[22]的研究结果一致,表明MMA可以缩短患者术后首次排气时间,促进胃肠功能恢复,促使患者早日经口进食,缩短住院时间,利于术后康复。

肝癌肝切除患者术后常出现恶心呕吐、肺部感染、尿潴留、消化道出血等不良反应,影响治疗效果。MMA作为超前镇痛技术的一部分,证明了在有害刺激之前进行镇痛干预能够防止疼痛加剧,减少镇痛相关不良反应,并降低术后恶心呕吐、尿潴留、消化道出血的发生率,减少阿片类药物使用量[16]。本研究结果也表明,MMA能够有效降低肝癌肝切除患者术后不良反应发生率,促进术后快速康复,与Guo等[23]的研究结果一致。

综上所述,MMA能够有效缓解肝癌患者术后疼痛,减轻术后12 h、24 h、48 h的疼痛,减少术后不良反应的发生,缩短术后首次肛门排气时间和住院时间,促进快速康复。但本研究仍存在以下局限性:第一,只纳入了中英文文献,容易造成检索不全;第二,本研究纳入文献质量较低,整体质量不高;第三,关于术后疼痛评分的文献异质性较大,分析原因可能是因为MMA开始的时间、镇痛药物类型存在差异,且不同医院的医疗及护理水平均可能对术后疼痛产生影响。未来需要增加客观指标的测量及纳入更多大样本、多中心的RCTs以验证MMA在肝癌肝切除术中的应用效果。

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