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宫腔镜下子宫纵隔切除术后妊娠结局分析

发表时间:2024年01月30日阅读:500次 下载:204次 下载 手机版

作者: 高雅 常丰华 封全灵

作者单位: 郑州大学第三附属医院妇科(郑州 450000)

关键词: 子宫纵隔切除术 完全纵隔子宫 不全纵隔子宫 妊娠结局

DOI: 10.12173/j.issn.1004-4337.202310120

引用格式: 高雅, 常丰华, 封全灵. 宫腔镜下子宫纵隔切除术后妊娠结局分析[J]. 数理医药学杂志, 2024, 37(1): 52-58. DOI: 10.12173/j.issn.1004-4337.202310120

Gao Y, Chang FH, Feng QL. Analysis of pregnancy outcome after hysteroscopic tanscervical resection of septum[J]. Journal of Mathematical Medicine, 2024, 37(1): 52-58. DOI: 10.12173/j.issn.1004-4337.202310120[Article in Chinese]

摘要| Abstract

目的   回顾性分析宫腔镜下子宫纵隔切除术(tanscervical resection of septum, TCRS)后不同孕产史或不同纵隔类型患者的妊娠结局。

方法  选取2018年1月至2021年1月因子宫纵隔于郑州大学第三附属医院就诊并行宫腔镜下TCRS的145例患者为研究对象,术后随访3~24个月,观察其手术效果及妊娠情况。

结果  术后共119例(82.07%)患者获得妊娠,总计妊娠次数为132次,与术前相比,术后获得妊娠人数与活产人数增加,累计妊娠次数与流产次数降低(P<0.05)。不孕组患者术后25例(65.79%)获得妊娠,但仍有13例(34.21%)不孕,与术前相比差异具有统计学意义(P<0.01);既往妊娠组及复发性流产组患者术后流产率下降,活产率提高(P<0.05)。完全子宫纵隔患者术前较不全子宫纵隔患者更易发生不孕(P<0.001),术后完全子宫纵隔组及不全子宫纵隔组较术前,流产率下降,活产率提升,差异具有统计学意义(P<0.001)。Logistic回归分析结果显示,年龄是导致术后继发性不孕症的独立危险因素[OR=4.796,95%CI(1.916,12.007),P<0.001]。

结论  宫腔镜下TCRS是一种安全、微创且能改善妊娠结局的手术方式,对于有生育要求的子宫纵隔患者可行TCRS以提高妊娠率及活产率。

全文| Full-text

子宫纵隔是女性子宫发育异常中最常见的一种类型,约占所有病例的55%[1]。胚胎在发育过程中受原始性腺的分化、发育及管道腔化等因素影响,导致子宫纵隔的发生。女性生育力的降低和不良生殖结局与子宫纵隔的存在密切相关,其中反复流产最为常见[2]。宫腔镜下子宫纵隔切除术(transcervical resection of septum,TCRS)具有安全、微创、有效的特点,是手术矫正子宫纵隔的首选方法,能够明显改善妊娠结局[3],但是,目前对于子宫纵隔是否进行手术仍存在争议。本研究旨在分析并比较不孕、既往有妊娠史或复发性流产患者行宫腔镜下TCRS术后妊娠结局,评估子宫纵隔对妊娠的影响及宫腔镜下TCRS的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2021年1月因子宫纵隔于郑州大学第三附属医院就诊并行TCRS且成功随访的145例患者为研究对象。纳入标准:①术前经三维彩超、宫腔镜检查、磁共振或子宫输卵管造影诊断为子宫纵隔;②处于育龄期并有生育愿望;③无重要脏器的重大疾病;④签署知情同意书。排除标准:①无生育需求;②合并子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉,双侧输卵管梗阻和宫腔粘连所致流产或不孕;③合并麻醉禁忌症或其它系统严重疾病;④男方因素所致不孕和流产;⑤有2次及以上纵隔手术史;⑥未完成随访。本研究经郑州大学第三附属医院医学伦理委员会审核通过(2018016),并获得患者知情同意。

1.2 手术方法

患者入院后行常规宫腔镜术前检查,手术均选择月经干净后3~7天内进行,术前1 h给予一次性宫颈扩张棒软化宫颈。手术过程中患者取头低臀高位、截石位,均采用全麻,使用宫颈扩张器扩张宫颈至10.5号,将子宫腔镜电切器置入,使用针状电极自纵隔尖端开始横行左右交替切开至纵隔基底部,观察宫腔形态是否恢复至正常,双侧输卵管开口及双侧宫角是否显示清晰。有超声监测时,可在超声监测下观察宫底肌层厚度。术毕,将交联透明质酸钠宫腔内注射后放置宫腔水囊(水囊注水5 mL),术后3天取出宫腔水囊,同时在超声监测下放置宫内节育器一枚,术后第2天口服雌孕激素,周期2个月。术后2个月取出宫腔节育器,必要时行宫腔镜检查。

1.3 观察指标

通过查阅患者电子病历,收集患者的基本信息、诊断方式、手术情况、术后妊娠情况 (包括首次妊娠时间、妊娠次数、流产、异位妊娠、分娩方式)、近远期并发症等临床资料。术后随访时将145例患者根据孕产史划分为不孕患者、既往妊娠史患者和复发性流产史患者,不孕患者指既往无妊娠史者,既往妊娠史患者指既往有妊娠史、自然流产≤1次的患者;复发性流产史患者指2次或2次以上妊娠失败患者[4]。按照1988年美国生育协会(American Fertility Society, AFS)修订的女性生殖器官发育异常分类系统,将纵隔子宫划分为完全性(a)及部分性(b)两个亚型[5]。术后若曾有过妊娠史但而后未实施避孕超过1年以上未怀孕者,则被诊断为继发性不孕[6]。

1.4 统计分析

采用SPSS 27.0软件进行数据分析,符合正态分布的计量资料用均数和标准差( ± s)表示,采用t检验;计数资料用频数和百分比(n,%)表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

145例子宫纵隔患者的年龄20~40岁,平均年龄(28.61±4.10)岁;体重40~105 kg,平均体重(60.34±10.41)kg;术前子宫纵隔长度13~63 mm,平均长度(28.77±15.00)mm。

2.2 术前诊断方式的选择

在145例子宫纵隔患者中,术前有74例通过单纯三维阴道超声确诊,63例通过三维阴道超声联合宫腔镜检查确诊,6例通过三维阴道超声联合子宫输卵管造影确诊,2例通过三维阴道超声、宫腔镜检查及子宫输卵管造影三者联合确诊。四组诊断方式的诊断准确率两两之间比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.3 手术情况及术后并发症

145例患者均一次性完成手术,手术时间19~85分钟,平均手术时间(29.41±11.37)分钟,术中平均出血量(5.63±3.64)mL,平均住院时间(7.43±2.00)天。TCRS术后1例(0.69%)患者出现宫腔感染,5例(3.45%)出现宫腔粘连,未发生子宫穿孔、空气栓塞、水中毒、妊娠子宫破裂及宫颈机能不全等并发症。

2.4 手术前后妊娠结局比较

对145例患者术后随访3~24个月。术后3~6个月34例(28.57%)患者获得妊娠,术后6~12个月42例(35.29%)获得妊娠,术后12~18个月36例(30.25%)获得妊娠,术后18~24个月7例(5.88%)获得妊娠。术后共119例(82.07%)患者获得妊娠,总计妊娠次数为132次;术前107例(73.79%)患者获得妊娠,总计妊娠次数为194次。与术前相比,术后获得妊娠人数与活产人数增加,总计妊娠次数与流产次数降低,差异具有统计学意义(P<0.05)。术后分娩方式中剖宫产率高于顺产率,见表2。

根据孕产史将145例患者分为不孕组(38例)、既往妊娠史组(70例)、复发性流产组(37例)。不孕组中25例( 65.79%)获得妊娠,但仍有13例(34.21%)不孕,与术前相比差异具有统计学意义(P<0.01),累计妊娠28次,其中流产3次(10.71%)、剖宫产15次(53.57%)、顺产10次(35.71%),分娩胎儿均为活产。既往妊娠史组有10例术后出现继发性不孕,复发性流产组中有3例出现术后继发性不孕。与术前相比,TCRS可降低既往妊娠史组和复发性流产组患者流产率,提高活产率,差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.5 不同类型纵隔子宫手术前后妊娠结局比较

术前完全子宫纵隔组患者中有23例(43.40%)不孕患者,不全子宫纵隔组中有15例(16.30%)不孕患者,两组比较差异具有统计学意义(P<0.001)。术前两组流产率、异位妊娠率、顺产、剖宫产及活产率比较均无统计学差异(P>0.05),但不全纵隔子宫流产率(85.03%)高于完全纵隔子宫流产率(80.85%),见表3。术后完全子宫纵隔组及不全子宫纵隔组较术前流产率下降,活产率提升,差异具有统计学意义(P<0.001)。术后完全子宫纵隔组患者中有15例( 28.30%)不孕患者,不全子宫纵隔组中有11例(11.96%)不孕患者,两组比较具有统计学差异(P=0.013),术后完全纵隔患者不孕率下降较为明显。术后两组流产率、异位妊娠率、剖宫产及活产率比较无统计学差异(P>0.05),完全纵隔患者顺产率低于不全子宫纵隔患者,差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

  • 表格1 术前诊断方式的选择及准确率
    Table 1.Selection and accuracy of preoperative diagnostic methods

2.6 术后妊娠结局的影响因素分析

术后妊娠的自然流产次数、月经经期、月经周期、术前子宫纵隔长度及术后子宫纵隔长度与未妊娠患者相比,差异无统计学意义(P>0.05)。而年龄在术后妊娠组和不孕组中存在显著差异(P<0.05),妊娠组的年龄小于不孕组。将术后是否妊娠作为因变量(妊娠=1,非妊娠=0),年龄、自然流产次数、月经经期、月经周期、术前子宫纵隔长度、及术后子宫纵隔长度作为自变量,Logistic多因素分析结果显示,年龄是导致术后不孕的危险因素[OR=4.796,95%CI(1.916,12.007),P<0.001],见表5。

  • 表格2 总体患者、既往妊娠史组及复发性流产组患者手术前后妊娠结局(n,%)
    Table 2.The pregnancy outcomes of the overall patients, the previous pregnancy history group and the recurrent miscarriage group before and after surgery (n, %)
    注:活产数=(顺产中活产数+剖宫产中活产数);活产率=活产数/妊娠总数。

  • 表格3 术前完全纵隔子宫和不全纵隔子宫妊娠结局比较(n,%)
    Table 3.Comparison of pregnancy outcomes between complete and incomplete septate uterus before surgery(n,%)

  • 表格4 术后完全纵隔子宫和不全纵隔子宫妊娠结局比较(n,%)
    Table 4.Comparison of postoperative pregnancy outcomes between complete and incomplete septate uterus(n,%)

  • 表格5 术后获得妊娠组和不孕组的影响因素分析( ± s)
    Table 5.Analysis of influencing factors in preganancy group and infertility group ( ± s)

3 讨论

子宫纵隔通常被认为是在胚胎第20周之前连接两个肾旁管的组织吸收失败的结果。子宫纵隔患者的不孕及流产发生率高于正常女性,这可能与子宫发育异常、子宫腔形状不规则、子宫腔体积小、子宫内膜发育不良有关,进而影响受精卵着床或胚胎发育[7-8]。对于子宫纵隔,目前临床上常用的术前诊断方式为宫腔镜、腹腔镜、超声检查、磁共振和子宫输卵管造影[9]。本研究以宫腔镜、腹腔镜联合检查作为诊断先天性子宫发育异常的“金标准”。145例患者术前均进行三维阴超检查,多普勒彩色超声检查具有无创、价格低廉、准确性高的优点,因此成为临床上诊断纵隔子宫应用最广的辅助检查[10]。联合辅助检查的准确率高于单纯三维阴超检查,为了降低临床误诊率,必要时患者可接受宫腔镜检查或多种辅助检查。针对子宫纵隔的治疗,从传统的腹式切除子宫纵隔到目前金标准方法即宫腔镜下TCRS的发展,可令术者直观地看到宫腔形态,从而降低误诊率。宫腔镜术作为一种微创技术,仅切除少量纵隔组织,对机体创伤较少,术中出血量大大减少,住院时间也明显缩短[11]。有研究发现,宫腔镜下TCRS术后2~3个月宫腔形态及妊娠条件得到恢复,患者即可尝试妊娠[12]。本研究发现患者术后最早妊娠时间为术后3个月,与既往研究一致。但TCRS术后会出现近远期并发症,需要引起术者关注[13],本研究术后1例患者出现宫腔感染、5例出现宫腔粘连。

本研究发现,患者术后获得妊娠人数与活产人数增加,累计妊娠次数与流产次数降低。TCRS可提高不孕患者获得妊娠的比例,降低既往妊娠史组及复发性流产组患者的流产率,提高活产率。术前完全子宫纵隔组患者发生不孕的可能性更高,而术后完全子宫纵隔和不全子宫纵隔患者的流产率均下降、活产率均提高。Rousseau等发现宫腔镜下TCRS术后活产率从9.6%增加至61.3%,且复发性流产组患者手术后流产率从94.82%降至9.1%[14]。Wang等将子宫纵隔患者分为原发性不孕及复发性流产组,发现原发性不孕患者术后妊娠率上升至40%,复发性流产组术后流产率由94.44%减少到10.42%,而活产数由1.39%增至87.50%[15]。与本研究及Bendifallah等[16]的回顾性研究均认为TCRS可有效改善妊娠结局的结果一致。TCRS术后并不是分娩时选择剖宫产的指征,本研究发现完全纵隔子宫患者的顺产率低于不全纵隔子宫患者,可能是由于完全纵隔子宫患者的不孕率较高,其怀孕常被认为具有高风险,因此在分娩方式的选择上更倾向于剖宫产术[17]。此外,对术后妊娠或不孕影响因素的分析发现,年龄是导致术后不孕的危险因素,不孕组的年龄高于妊娠组。虽然宫腔镜下TCRS可有效干预患者的妊娠结局,但目前对于子宫纵隔是否进行宫腔镜下切除术仍存在一定争议。Rikken等研究发现,宫腔镜TCRS并不能改善纵隔子宫女性的活产率或其他妊娠结局[18]。    

综上所述,宫腔镜下TCRS不仅可以恢复宫腔形态,降低流产率,提高活产率,达到改善妊娠结局的目的,且手术微创、安全、术后并发症较少,是治疗子宫纵隔的金标准。但在临床工作中,医师也应关注子宫纵隔患者TCRS术后近远期并发症,及时随访,对患者妊娠期进行密切监护。本研究是一项回顾性研究,存在一定偏倚,未来需要开展前瞻性研究和扩大样本量进一步验证。

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