目的   回顾性分析宫腔镜下子宫纵隔切除术（tanscervical resection of septum, TCRS）后不同孕产史或不同纵隔类型患者的妊娠结局。

方法  选取2018年1月至2021年1月因子宫纵隔于郑州大学第三附属医院就诊并行宫腔镜下TCRS的145例患者为研究对象，术后随访3~24个月，观察其手术效果及妊娠情况。

结果  术后共119例（82.07%）患者获得妊娠，总计妊娠次数为132次，与术前相比，术后获得妊娠人数与活产人数增加，累计妊娠次数与流产次数降低（P＜0.05）。不孕组患者术后25例（65.79%）获得妊娠，但仍有13例（34.21%）不孕，与术前相比差异具有统计学意义（P＜0.01）；既往妊娠组及复发性流产组患者术后流产率下降，活产率提高（P＜0.05）。完全子宫纵隔患者术前较不全子宫纵隔患者更易发生不孕（P＜0.001），术后完全子宫纵隔组及不全子宫纵隔组较术前，流产率下降，活产率提升，差异具有统计学意义（P＜0.001）。Logistic回归分析结果显示，年龄是导致术后继发性不孕症的独立危险因素[OR=4.796，95%CI（1.916，12.007），P＜0.001]。

结论  宫腔镜下TCRS是一种安全、微创且能改善妊娠结局的手术方式，对于有生育要求的子宫纵隔患者可行TCRS以提高妊娠率及活产率。

子宫纵隔是女性子宫发育异常中最常见的一种类型，约占所有病例的55%[1]。胚胎在发育过程中受原始性腺的分化、发育及管道腔化等因素影响，导致子宫纵隔的发生。女性生育力的降低和不良生殖结局与子宫纵隔的存在密切相关，其中反复流产最为常见[2]。宫腔镜下子宫纵隔切除术（transcervical resection of septum，TCRS）具有安全、微创、有效的特点，是手术矫正子宫纵隔的首选方法，能够明显改善妊娠结局[3]，但是，目前对于子宫纵隔是否进行手术仍存在争议。本研究旨在分析并比较不孕、既往有妊娠史或复发性流产患者行宫腔镜下TCRS术后妊娠结局，评估子宫纵隔对妊娠的影响及宫腔镜下TCRS的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2021年1月因子宫纵隔于郑州大学第三附属医院就诊并行TCRS且成功随访的145例患者为研究对象。纳入标准：①术前经三维彩超、宫腔镜检查、磁共振或子宫输卵管造影诊断为子宫纵隔；②处于育龄期并有生育愿望；③无重要脏器的重大疾病；④签署知情同意书。排除标准：①无生育需求；②合并子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉，双侧输卵管梗阻和宫腔粘连所致流产或不孕；③合并麻醉禁忌症或其它系统严重疾病；④男方因素所致不孕和流产；⑤有2次及以上纵隔手术史；⑥未完成随访。本研究经郑州大学第三附属医院医学伦理委员会审核通过（2018016），并获得患者知情同意。

1.2 手术方法

患者入院后行常规宫腔镜术前检查，手术均选择月经干净后3~7天内进行，术前1 h给予一次性宫颈扩张棒软化宫颈。手术过程中患者取头低臀高位、截石位，均采用全麻，使用宫颈扩张器扩张宫颈至10.5号，将子宫腔镜电切器置入，使用针状电极自纵隔尖端开始横行左右交替切开至纵隔基底部，观察宫腔形态是否恢复至正常，双侧输卵管开口及双侧宫角是否显示清晰。有超声监测时，可在超声监测下观察宫底肌层厚度。术毕，将交联透明质酸钠宫腔内注射后放置宫腔水囊（水囊注水5 mL），术后3天取出宫腔水囊，同时在超声监测下放置宫内节育器一枚，术后第2天口服雌孕激素，周期2个月。术后2个月取出宫腔节育器，必要时行宫腔镜检查。

1.3 观察指标

通过查阅患者电子病历，收集患者的基本信息、诊断方式、手术情况、术后妊娠情况 （包括首次妊娠时间、妊娠次数、流产、异位妊娠、分娩方式）、近远期并发症等临床资料。术后随访时将145例患者根据孕产史划分为不孕患者、既往妊娠史患者和复发性流产史患者，不孕患者指既往无妊娠史者，既往妊娠史患者指既往有妊娠史、自然流产≤1次的患者；复发性流产史患者指2次或2次以上妊娠失败患者[4]。按照1988年美国生育协会（American Fertility Society, AFS）修订的女性生殖器官发育异常分类系统，将纵隔子宫划分为完全性（a）及部分性（b）两个亚型[5]。术后若曾有过妊娠史但而后未实施避孕超过1年以上未怀孕者，则被诊断为继发性不孕[6]。

1.4 统计分析

采用SPSS 27.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数和标准差（ ± s）表示，采用t检验；计数资料用频数和百分比（n，%）表示，采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

145例子宫纵隔患者的年龄20~40岁，平均年龄（28.61±4.10）岁；体重40~105 kg，平均体重（60.34±10.41）kg；术前子宫纵隔长度13~63 mm，平均长度（28.77±15.00）mm。

2.2 术前诊断方式的选择

在145例子宫纵隔患者中，术前有74例通过单纯三维阴道超声确诊，63例通过三维阴道超声联合宫腔镜检查确诊，6例通过三维阴道超声联合子宫输卵管造影确诊，2例通过三维阴道超声、宫腔镜检查及子宫输卵管造影三者联合确诊。四组诊断方式的诊断准确率两两之间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 手术情况及术后并发症

145例患者均一次性完成手术，手术时间19~85分钟，平均手术时间（29.41±11.37）分钟，术中平均出血量（5.63±3.64）mL，平均住院时间（7.43±2.00）天。TCRS术后1例（0.69%）患者出现宫腔感染，5例（3.45%）出现宫腔粘连，未发生子宫穿孔、空气栓塞、水中毒、妊娠子宫破裂及宫颈机能不全等并发症。

2.4 手术前后妊娠结局比较

对145例患者术后随访3~24个月。术后3~6个月34例（28.57%）患者获得妊娠，术后6~12个月42例（35.29%）获得妊娠，术后12~18个月36例（30.25%）获得妊娠，术后18~24个月7例（5.88%）获得妊娠。术后共119例（82.07%）患者获得妊娠，总计妊娠次数为132次；术前107例（73.79%）患者获得妊娠，总计妊娠次数为194次。与术前相比，术后获得妊娠人数与活产人数增加，总计妊娠次数与流产次数降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后分娩方式中剖宫产率高于顺产率，见表2。

根据孕产史将145例患者分为不孕组（38例）、既往妊娠史组（70例）、复发性流产组（37例）。不孕组中25例（ 65.79%）获得妊娠，但仍有13例（34.21%）不孕，与术前相比差异具有统计学意义（P＜0.01），累计妊娠28次，其中流产3次（10.71%）、剖宫产15次（53.57%）、顺产10次（35.71%），分娩胎儿均为活产。既往妊娠史组有10例术后出现继发性不孕，复发性流产组中有3例出现术后继发性不孕。与术前相比，TCRS可降低既往妊娠史组和复发性流产组患者流产率，提高活产率，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 不同类型纵隔子宫手术前后妊娠结局比较

术前完全子宫纵隔组患者中有23例（43.40%）不孕患者，不全子宫纵隔组中有15例（16.30%）不孕患者，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.001）。术前两组流产率、异位妊娠率、顺产、剖宫产及活产率比较均无统计学差异（P＞0.05），但不全纵隔子宫流产率（85.03%）高于完全纵隔子宫流产率（80.85%），见表3。术后完全子宫纵隔组及不全子宫纵隔组较术前流产率下降，活产率提升，差异具有统计学意义（P＜0.001）。术后完全子宫纵隔组患者中有15例（ 28.30%）不孕患者，不全子宫纵隔组中有11例（11.96%）不孕患者，两组比较具有统计学差异（P=0.013），术后完全纵隔患者不孕率下降较为明显。术后两组流产率、异位妊娠率、剖宫产及活产率比较无统计学差异（P＞0.05），完全纵隔患者顺产率低于不全子宫纵隔患者，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

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  表格1 术前诊断方式的选择及准确率

  Table 1.Selection and accuracy of preoperative diagnostic methods

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2.6 术后妊娠结局的影响因素分析

术后妊娠的自然流产次数、月经经期、月经周期、术前子宫纵隔长度及术后子宫纵隔长度与未妊娠患者相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。而年龄在术后妊娠组和不孕组中存在显著差异（P＜0.05），妊娠组的年龄小于不孕组。将术后是否妊娠作为因变量（妊娠=1，非妊娠=0），年龄、自然流产次数、月经经期、月经周期、术前子宫纵隔长度、及术后子宫纵隔长度作为自变量，Logistic多因素分析结果显示，年龄是导致术后不孕的危险因素[OR=4.796，95%CI（1.916，12.007），P＜0.001]，见表5。

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  表格2 总体患者、既往妊娠史组及复发性流产组患者手术前后妊娠结局（n，%）

  Table 2.The pregnancy outcomes of the overall patients, the previous pregnancy history group and the recurrent miscarriage group before and after surgery (n, %)

  注：活产数=（顺产中活产数+剖宫产中活产数）；活产率=活产数/妊娠总数。

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  表格3 术前完全纵隔子宫和不全纵隔子宫妊娠结局比较（n，%）

  Table 3.Comparison of pregnancy outcomes between complete and incomplete septate uterus before surgery（n，%）

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  表格4 术后完全纵隔子宫和不全纵隔子宫妊娠结局比较（n，%）

  Table 4.Comparison of postoperative pregnancy outcomes between complete and incomplete septate uterus（n，%）

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  表格5 术后获得妊娠组和不孕组的影响因素分析（ ± s）

  Table 5.Analysis of influencing factors in preganancy group and infertility group ( ± s)

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3 讨论

子宫纵隔通常被认为是在胚胎第20周之前连接两个肾旁管的组织吸收失败的结果。子宫纵隔患者的不孕及流产发生率高于正常女性，这可能与子宫发育异常、子宫腔形状不规则、子宫腔体积小、子宫内膜发育不良有关，进而影响受精卵着床或胚胎发育[7-8]。对于子宫纵隔，目前临床上常用的术前诊断方式为宫腔镜、腹腔镜、超声检查、磁共振和子宫输卵管造影[9]。本研究以宫腔镜、腹腔镜联合检查作为诊断先天性子宫发育异常的“金标准”。145例患者术前均进行三维阴超检查，多普勒彩色超声检查具有无创、价格低廉、准确性高的优点，因此成为临床上诊断纵隔子宫应用最广的辅助检查[10]。联合辅助检查的准确率高于单纯三维阴超检查，为了降低临床误诊率，必要时患者可接受宫腔镜检查或多种辅助检查。针对子宫纵隔的治疗，从传统的腹式切除子宫纵隔到目前金标准方法即宫腔镜下TCRS的发展，可令术者直观地看到宫腔形态，从而降低误诊率。宫腔镜术作为一种微创技术，仅切除少量纵隔组织，对机体创伤较少，术中出血量大大减少，住院时间也明显缩短[11]。有研究发现，宫腔镜下TCRS术后2~3个月宫腔形态及妊娠条件得到恢复，患者即可尝试妊娠[12]。本研究发现患者术后最早妊娠时间为术后3个月，与既往研究一致。但TCRS术后会出现近远期并发症，需要引起术者关注[13]，本研究术后1例患者出现宫腔感染、5例出现宫腔粘连。

本研究发现，患者术后获得妊娠人数与活产人数增加，累计妊娠次数与流产次数降低。TCRS可提高不孕患者获得妊娠的比例，降低既往妊娠史组及复发性流产组患者的流产率，提高活产率。术前完全子宫纵隔组患者发生不孕的可能性更高，而术后完全子宫纵隔和不全子宫纵隔患者的流产率均下降、活产率均提高。Rousseau等发现宫腔镜下TCRS术后活产率从9.6%增加至61.3%，且复发性流产组患者手术后流产率从94.82%降至9.1%[14]。Wang等将子宫纵隔患者分为原发性不孕及复发性流产组，发现原发性不孕患者术后妊娠率上升至40%，复发性流产组术后流产率由94.44%减少到10.42%，而活产数由1.39%增至87.50%[15]。与本研究及Bendifallah等[16]的回顾性研究均认为TCRS可有效改善妊娠结局的结果一致。TCRS术后并不是分娩时选择剖宫产的指征，本研究发现完全纵隔子宫患者的顺产率低于不全纵隔子宫患者，可能是由于完全纵隔子宫患者的不孕率较高，其怀孕常被认为具有高风险，因此在分娩方式的选择上更倾向于剖宫产术[17]。此外，对术后妊娠或不孕影响因素的分析发现，年龄是导致术后不孕的危险因素，不孕组的年龄高于妊娠组。虽然宫腔镜下TCRS可有效干预患者的妊娠结局，但目前对于子宫纵隔是否进行宫腔镜下切除术仍存在一定争议。Rikken等研究发现，宫腔镜TCRS并不能改善纵隔子宫女性的活产率或其他妊娠结局[18]。    

综上所述，宫腔镜下TCRS不仅可以恢复宫腔形态，降低流产率，提高活产率，达到改善妊娠结局的目的，且手术微创、安全、术后并发症较少，是治疗子宫纵隔的金标准。但在临床工作中，医师也应关注子宫纵隔患者TCRS术后近远期并发症，及时随访，对患者妊娠期进行密切监护。本研究是一项回顾性研究，存在一定偏倚，未来需要开展前瞻性研究和扩大样本量进一步验证。

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