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非人类免疫缺陷病毒相关隐球菌性脑膜炎患者55例临床特征分析

发表时间:2024年06月28日阅读:141次 下载:55次 下载 手机版

作者: 林慧珍 1 张蝶 2 刘曾晶 3 黄晓群 4 黎春婷 5 方盛 6 李玲 7 黄梅艳 8 黄程 9 胡艳玲 10

作者单位: 1. 广西医科大学基础医学院微生物教研室/广西医科大学附属武鸣医院检验科(南宁 530199) 2. 广西医科大学广西生物医药协同创新中心(南宁 530022) 3. 广西医科大学第四附属医院医疗质量管理科(广西柳州 545000) 4. 广西中医药大学附属瑞康医院检验科(南宁 530011) 5. 广西平南县人民医院检验科(广西贵港 537300) 6. 广西宁明县人民医院重症医学科(广西崇左 532500) 7. 广西靖西市人民医院检验科(广西靖西 533800) 8. 广西上林县人民医院检验科(南宁 530500) 9. 广西都安瑶族自治县人民医院检验科(广西河池 530700) 10. 广西医科大学生命科学研究院(南宁 530022)

关键词: 隐球菌性脑膜炎 非人类免疫缺陷病毒 临床特征 实验室检查 早期诊疗

DOI: 10.12173/j.issn.1004-4337.202402006

基金项目: 广西重点研发计划项目(桂科AB22035027)

引用格式: 林慧珍, 张蝶, 刘曾晶, 黄晓群, 黎春婷, 方盛, 李玲, 黄梅艳, 黄程, 胡艳玲. 非人类免疫缺陷病毒相关隐球菌性脑膜炎患者55例临床特征分析[J]. 数理医药学杂志, 2024, 37(6): 462-469. DOI: 10.12173/j.issn.1004-4337.202402006

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摘要| Abstract

目的  分析55例非人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)相关隐球菌性脑膜炎(cryptococcal meningitis,CM)患者的临床特征,为该病早期临床诊断提供科学依据。

方法  回顾性分析2004年1月至2023年10月广西医科大学附属武鸣医院及其他五家基层医院实验室诊断为非HIV相关CM患者的电子病历资料,分析其既往史、首发临床特征、实验室检查、影像学检查等。

结果  55例非HIV相关CM患者中,男性27例(49.1%),中位年龄为57岁(43,67),40例(72.73%)居住在乡村,32例(58.18%)有基础疾病。头痛为最典型的首发临床症状(76.36%),其次为恶心呕吐(50.91%)、头晕(45.45%)、脑膜刺激征阳性(43.64%)、发热(41.82%)。颅内压升高、脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)白细胞计数升高、CSF蛋白定量检测增高、CSF糖定量检测降低和CSF氯化物定量检测降低分别占73.33%、94.34%、86.00%、68.52%和64.81%。白细胞计数升高占50.91%,中性粒细胞百分比升高占67.27%。影像学检查异常占50.91%,以梗死、异常信号病变和脱髓鞘病变为主。

结论  非HIV相关CM发病以中老年患者为主,居住环境多在乡村,首发临床特征以头痛、恶心呕吐、头晕、脑膜刺激征阳性和发热为主,颅内压和CSF相关指标大多异常,提高医生对非HIV相关CM的认识有助于患者的早期诊疗。

全文| Full-text

隐球菌性脑膜炎(cryptococcal meningitis,CM)是中枢神经系统最常见的真菌感染,发病率和死亡率较高,全球每年约有25万CM新发病例,其中约18.1万例死亡,多数病例发生在人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)患者中,仅10%~30%发生在非HIV患者中[1-2]。CM是HIV相关死亡的第二大原因,多数发生在撒哈拉以南非洲,约占全球HIV相关死亡的15%[3]。在美国和欧洲,80%的隐球菌病发生在HIV人群[1]。然而在中国,非HIV相关CM总患病数是HIV相关CM的2倍,并呈明显上升趋势[4]。与HIV相关CM相比,非HIV相关CM更易延迟诊断,死亡率更高,给其诊治带来了更大挑战[5]。越来越多的人认识到未感染HIV的患者存在发生隐球菌病的风险,然而,目前尚缺乏针对非HIV相关CM患者的临床特征研究。本研究回顾性分析55例非HIV相关CM患者的基础疾病、首发临床特征、实验室检测结果和影像学检查结果等,以期为非HIV相关CM患者的早期临床诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性分析2004年1月至2023年10月广西医科大学附属武鸣医院及其他五家医疗机构确诊的非HIV相关CM患者的临床资料。具体数据来源包括广西医科大学附属武鸣医院(2004年1月至2023年9月,39例)、平南县人民医院(2016年1月至2023年10月,10例)、宁明县人民医院(2011年1月至2023年10月,8例)、靖西人民医院(2021年1月至2023年10月,3例)、上林县人民医院和都安县人民医院(2022年1月至2023年10月,各2例)。初步纳入的64例CM患者中,排除9例HIV阳性个案后,最终55例非HIV相关CM患者被纳入分析。所有患者的CM诊断均基于脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)墨汁染色、CSF培养或CSF隐球菌荚膜抗原检测阳性结果。纳入标准:①CM诊断阳性;②HIV检测阴性;③具备完整的临床资料。本研究已获广西医科大学附属武鸣医院医学伦理委员会批准(WM-2024)。

1.2 实验室检测

1.2.1 CSF涂片墨汁染色

根据墨汁染色操作标准,选用印度墨汁,将1 mL以上CSF离心10 min,弃去上清液,取沉渣与墨汁混匀后,加盖玻片直接镜检。在黑色背景下观察可见隐球菌酵母细胞周围有一圈透亮的宽厚荚膜,见图1和图2。

  • 图1 CSF隐球菌墨汁染色镜下形态(×10)
    Figure 1.Morphology of CSF cryptococcus under ink staining (×10)

  • 图2 CSF隐球菌墨汁染色镜下形态(×40)
    Figure 2.Morphology of CSF cryptococcus under ink staining (×40)

1.2.2 CSF培养

方法一、CSF离心沉淀后接种至巧克力琼脂培养基和血琼脂培养基,于35 ℃、5%CO2培养箱培养,常规培养时间约3~4天;方法二、临床腰椎穿刺后,将CSF直接接种至血培养需氧瓶培养7天,期间血培养瓶报阳性警后抽取阳性血液转种至巧克力琼脂培养基和血琼脂培养基,培养条件同方法一。本研究属于回顾性研究,部分病例采取方法一,部分采取方法二。隐球菌菌落为乳白色、突起,菌落生理盐水直接镜检可见圆形酵母菌孢子。注意常规培养阴性病例,医生考虑CM时,应适当延长培养时间。

1.2.3 隐球菌鉴定

方法一、通过全自动细菌鉴定系统鉴定;方法二、通过质谱检测系统鉴定。本研究属于回顾性研究,部分病例采取方法一,部分采取方法二。

1.2.4 隐球菌抗原测定

采用隐球菌荚膜多糖检测试剂盒(胶体金法),严格按照试剂盒说明书操作,结果出现一条质控线为阴性,质控线与检测线同时出现为阳性,只出现检测线而无质控线为检测失败。

1.3 统计分析

采用SPSS 26.0软件进行数据分析。计数资料采用频数和百分比(n,%)表示,计量资料采用中位数和四分位数间距[M(P25,P75)]表示。

2 结果

2.1 一般资料

55例非HIV相关CM患者的一般资料见表1,其中,男性27例(49.10%)、女性28例(50.90%),男女比例接近1 : 1(0.96 : 1);年龄范围为6~85 岁,中位年龄为57岁(43~67 岁);72.73%的患者居住在乡村,27.27%在城镇;41.82%的患者无明显基础疾病,58.18%有基础疾病,既往患高血压的占25.45%,曾接受外科手术治疗的占16.36%,患肺部疾病的占12.73%,患骨疾病、胃病和腰椎病的均占9.09%,部分患者可能同时合并多种疾病。

  • 表格1 非HIV相关CM患者的一般资料
    Table 1.General information of patients with non-HIV-associated CM

2.2 非HIV相关CM患者的首发临床特征

头痛为非HIV相关CM患者最常见的首发症状(76.36%),其次为恶心呕吐(50.91%)、头晕(45.45%)、脑膜刺激征阳性(43.64%)、发热(41.82%),多种首发临床症状可能在同一患者身上同时出现,见表2。

  • 表格2 非HIV相关CM患者的首发临床特征分析
    Table 2.Initial clinical features of patients with non-HIV-associated CM

2.3 非HIV相关CM患者的颅内压和实验室检查结果

55例非HIV相关CM患者中,45例有颅内压记录,其中出现颅内压升高33例(73.33%);53例有CSF白细胞计数结果,其中CSF白细胞计数升高50例(94.34%);50例有CSF蛋白定量检测结果,其中CSF蛋白定量检测增高43例(86.00%);54例有CSF糖定量检测结果,其中CSF糖定量检测降低37例(68.52%);54例有CSF氯化物定量检测结果,其中CSF氯化物定量检测降低35例(64.81%);所有患者均有血常规结果,其中血常规白细胞计数(white blood cell count,WBC)升高占50.91%,中性粒细胞百分比(neutrophil percentage,NEUT%)升高较其显著,占67.27%,见表3。

  • 表格3 非HIV相关CM患者的颅内压和实验室检查结果
    Table 3.Intracranial pressure and laboratory results in patients with non-HIV-associated CM

2.4 非HIV相关CM患者的病原学检查结果

55例非HIV相关CM患者均进行CSF墨汁染色涂片检查,结果显示,阳性42例(76.36%),其中33例(78.57%)第1次检查出现阳性,7例(16.67%)第2次出现阳性,2例(4.76%)第3次及其以上出现阳性。53例进行CSF培养及鉴定检查,阳性35例(66.04%),其中30例(85.71%)第1次培养阳性,3例(8.57%)第2次阳性,2例(5.71%)第3次及其以上阳性。16例进行CSF隐球菌荚膜抗原检测,阳性15例(93.75%),均为第1次检测阳性。35例CSF培养阳性结果中,31例(88.57%)培养出新型隐球菌,2例(5.71%)培养出格特隐球菌,2例(5.71%)未能准确鉴定到菌种;22例进行外周血培养,阳性8例(36.36%),均培养出新型隐球菌。详见表4。

  • 表格4 非HIV相关CM患者的病原学检查结果
    Table 4.Etiological results of patients with non-HIV-associated CM

2.5 非HIV相关CM患者的影像学检查结果

非HIV相关CM患者影像学检查结果异常占50.91%,以梗死、异常信号病变和脱髓鞘病变为主,见表5。

  • 表格5 非HIV相关CM患者的影像学检查结果
    Table 5.Imaging results of patients with non-HIV-associated CM

3 讨论

CM是一类由多糖荚膜的酵母型真菌即隐球菌属引起的脑膜炎,隐球菌属包括17个种和8个变种,其中对人类致病的大多数CM的病原菌为新型隐球菌和格特隐球菌[6-7]。新型隐球菌呈全球分布,既可感染免疫功能低下者,也可感染免疫功能正常者;格特隐球菌主要分布在热带、亚热带地区,在我国少见,主要感染无基础疾病的免疫功能正常者[1, 4]。Huang等报道,52.50%非HIV相关CM个体报告有基础疾病,其中肾脏疾病最常见[5]。Teekaput等报道,54.34%非HIV相关CM个体报告无基础疾病[8]。本研究发现,58.18%患者有基础疾病,以高血压为主。在过去5年中,随着器官/干细胞移植及免疫抑制药物可用性增加,以及抗菌药物的长期使用,非HIV相关CM发病率显著升高[9]。新型隐球菌是人类重要的机会性真菌病原体。为应对日益严重的真菌感染和抗真菌耐药性威胁,世界卫生组织于2022年发布了真菌优先病原体清单(Fungal Priority Pathogens List,FPPL),将新 型隐球菌列为严重优先病原体[10]。全球每年约82%隐球菌感染病例由新型隐球菌引起[11]。越南的一项研究显示,非HIV相关CM感染患者中大多为新型隐球菌感染[12]。在中国,新型隐球菌也是引起CM的主要病原体[4]。高红林等研究发现,88.23%患者为非HIV相关CM,且菌种均为新型隐球菌[13]。本研究中,88.57%患者培养出新型隐球菌,5.71%培养出格特隐球菌。在中国,与新型隐球菌感染相比,格特隐球菌感染率较低,但格特隐球菌感染在非HIV相关CM患者中的发生率也在呈上升趋势[14]。

本研究中非HIV相关CM患者男女比例为0.96 ∶ 1,中位年龄为57岁。既往研究显示,非HIV相关CM患者的平均年龄为56~61.9岁[5, 8, 15],本研究患者的发病年龄与其相近。研究发现,非HIV相关CM患者中男性患病率高于女性[5, 8, 15]。非HIV相关CM患者的男女比例在不同地区可能存在差异,但患病年龄偏向中老年。隐球菌病属于机会性感染性疾病,新型隐球菌主要通过鸽子的巢穴、粪便和被鸽粪污染的土壤传播,格特隐球菌主要通过桉树传播[7]。隐球菌是一种嗜神经性微生物,人类主要通过吸入空气中的孢子导致肺部感染,再由肺经血行播散至中枢神经系统引起隐球菌病,也可通过皮肤、眼睛、骨骼和软组织引起感染[16]。本研究中72.7%患者居住在乡村地区,更容易接触到鸟类、树木和土壤等隐球菌的潜在传染源,因此发生隐球菌感染的风险较高。

非HIV相关CM患者的主要临床表现为颅内压升高及脑膜刺激征,颅内压升高常出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍等,其中头痛最为常见[1]。Pinheiro等报道,非HIV相关CM的主要临床症状为头痛、呕吐、畏光和体重减轻[2]。Teekapu等报道,非HIV相关CM的主要临床症状为头痛、发热、意识改变、颅内压异常[8]。Huang等报道,非HIV相关CM的主要临床症状为头痛和发热[5]。本研究与上述研究报道相似,显示头痛为最典型的临床症状,其次为恶心呕吐、头晕、脑膜刺激征阳性、发热。脑膜刺激征包括颈强直、克尼格征阳性和布鲁津斯基征阳性,非HIV相关CM患者中脑膜刺激征阳性者约占30%[1]。颅内压升高是CM最常见的并发症之一,发生率超过50%,降低颅内压的方法包括治疗性腰椎穿刺、腰椎引流管和脑室-腹腔分流术,有效控制颅内压可以改善患者预后并降低其死亡率[17]。本研究中,颅内压升高占73.33%,CSF白细胞计数升高占94.34%,CSF蛋白定量检测增高占86.00%,CSF糖定量检测降低占68.52%,CSF氯化物定量检测降低占64.81%。CM患者的CSF检查结果通常呈现“三高一低”的特点,即颅内压、白细胞计数、蛋白质定量升高,糖定量降低[13]。本研究中,49.09%非HIV相关CM患者的影像学检查结果无明显异常,与既往研究结果类似[1],也有研究显示83.57%非HIV相关CM患者的影像学检查结果无明显异常[18]。

在CSF病原学检查中,确诊CM的常规实验室方法包括CSF墨汁染色涂片、CSF隐球菌培养和CSF隐球菌荚膜抗原检测。CSF墨汁染色涂片具有快速、简便、成本低的优点,适用于基层医院,但在疾病早期阶段,由于真菌负荷较低,可能出现假阴性结果[13]。CSF隐球菌培养阳性是确诊CM的金标准,但其培养时间较长,且真菌负荷较低时也可能出现假阴性结果[10]。隐球菌荚膜抗原检测具有更高的特异度和灵敏度,优于显微镜检查和培养方法,但仍存在假阳性和假阴性的可能[19]。本研究结果表明,CSF隐球菌荚膜抗原检测的阳性检出率最高,其次为显微镜检查方法,培养的阳性检出率最低。此外,部分病例通过显微镜检查和培养检测为阳性,需要进行多次检测以确认结果的准确性。在临床实践中,对于存在易感因素和可疑中枢神经系统症状的患者,应考虑CM的可能性,尽早进行腰穿检查,并联合多种病原学检测方法以提高准确性。另外,有必要进一步优化实验室方法,如对CSF离心后取沉淀物进行实验、对含真菌负荷量低的样本增菌后再培养、延长使用抗真菌药物后样本培养时间、对高浓度隐球菌荚膜多糖抗原导致的“前带现象”样本作稀释后重新测定等[20],以提高病原学检出率,避免延误诊断和治疗。

综上所述,非HIV相关CM主要发病人群为中老年人,好发于乡村地区,首发临床特征以头痛、恶心呕吐、头晕、脑膜刺激征阳性和发热为主,颅内压和CSF相关指标大多异常。在临床实践中,应重视对非HIV相关CM患者的流行病学特点和实验室检查的追溯,从而促进患者的早期诊断和及时治疗,改善预后和降低死亡率。本研究存在一定局限性:首先,本研究属于回顾性研究,部分数据缺失可能导致结果存在一定偏倚;其次,部分数据来源于基层医院,由于缺乏真菌药物或种类较少,患者可能转院治疗,难以统计其治疗、转归及预后数据;最后,由于样本量较小,未能全面统计分析非HIV相关CM患者的其他临床特征。未来有待收集大样本、多中心的临床数据,全面分析非HIV相关CM患者的临床特征和治疗方案,为开展临床精准诊疗提供参考。

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