经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是临床建立静脉通道的常用方法之一，而PICC在患者体内断裂是一种非常严重的并发症。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是诊断和治疗血管性疾病的常用方法之一。本文报道了1例在DSA引导下成功取出糖尿病患者体内断裂的PICC导管的过程，以期为临床类似病例的诊治提供参考。

经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一种从患者外周静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管医疗技术，是临床建立静脉通道的常用方法之一[1]。PICC可以给患者带来诸多便利，包括留置过程更安全稳定、便于长期输液治疗及护理等，现已被广泛应用于临床[2]。但PICC使患者受益的同时，其并发症也随之产生，其中皮肤过敏、导管阻塞、深静脉血栓形成、导管相关性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）等均需主动拔除导管，而拔管存在一定风险和困难[2-3]。CRBSI是指血管内导管置入或计划拔除导管后48小时内患者并发了细菌血症或真菌血症[4]。有研究表明，PICC患者发生CRBSI的概率为2.50%~3.33%，这将导致患者需要提前取出导管[5-8]。

数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是通过导管将造影剂注入检查的靶血管中，然后去除干扰图像信息的解剖学背景（骨骼和软组织），仅显示被对比剂充盈的血管解剖结构和病理改变[9-10]。既往研究显示，可以通过DSA穿刺目标血管，并成功置入涤纶套导管[11]；专家共识推荐右颈内静脉作为首选穿刺部位[12]。有研究表明，科学合理地利用DSA进行PICC置管既不会额外增加护患双方的辐射剂量，又能明显提高医疗效率[13]。本院收治的1例2型糖尿病患者经右侧贵要静脉置入导管，留置117天后考虑CRBSI，经医护团队充分评估与讨论，在DSA辅助下发现导管断裂，最后通过DSA观察、球囊压迫、吸引断端，成功拔除断裂的导管，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，78岁，7年前体检发现空腹血糖升高，诊断为2型糖尿病。住院期间发生脑梗死、遗留痴呆和延髓麻痹，多次发生重症肺炎，行气管切开，多次转入ICU治疗，好转后转回普通病房。患者病情稳定后，因营养支持治疗需要输注卡文，在超声引导下经右侧贵要静脉置入中心静脉导管32 cm，外露6 cm，臂围24 cm。患者于置管117天后出现反复高热，考虑为PICC导致的脓毒血症，抽取患者外周静脉血培养，提示真菌生长，遵医嘱拔除PICC。

患者患多种疾病，多重耐药，长期卧床无法自主活动，反复高热多日，频繁咳嗽，四肢肌张力高，带有气管切开与导管、空肠胃管、尿管、胰岛素泵。床旁超声示PICC导管在血管内、尖端附壁血栓，胸片示尖端异位于颈静脉。一周以来，患者持续发热不适，D-二聚体、降钙素原、C反应蛋白均高于正常值。查体：PICC穿刺处有少许白色脓液，肢体无肿胀，导管置入30 cm，外露8 cm。静脉治疗专科医护团队讨论认为，PICC导致患者发生CRBSI，符合拔管指征，应立即拔除，但患者全身衰弱，血管条件、凝血功能差等可能导致在拔管过程中发生管道粘连甚至断裂，风险极高，放弃常规拔管方案。经与血管外科、老年科及放射科介入室医生讨论，一致认为在DSA引导下拔管是相对安全的，向家属告知风险后签署同意书。

患者生命体征平稳，平卧于导管床上，右上臂外展与躯体成90度，给予吸氧，持续心电监护。常规消毒：由具有PICC操作资质的护士按照无菌技术操作规范打开中心静脉换药包，反复消毒PICC导管及穿刺部位皮肤。再次评估：常规铺巾，取下PICC肝素帽，回抽见血证实导管通畅。医生沿导管内置入0.018导丝至导管远端，反复旋转并回拉导管无效，稍用力回拉时导管在贵要静脉内断裂，并异位于颈静脉（图1）。与家属沟通后改行经导管抓捕术，保留导丝，局麻后沿导丝置入6Fr动脉鞘，再沿导丝置入6Fr JR4.0指引导管，连接三联三通、指环注射器；指引导管到达腋静脉与锁骨下静脉交界处无法通过，造影证实静脉狭窄、粘连；PICC导管断端进入指引导管内，沿指引导管置入2.5 mm×20 mm PIONEER球囊至指引导管开口处，以12 atm扩张球囊压住PICC导管断端（图2），将导管缓慢拔除。

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  图1 拔管过程中导管位置

  Figure 1.The position of the catheter during extubation

  注：箭头处显示导管异位于颈静脉。

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  图2 球囊压住PICC导管断端

  Figure 2.The broken end of the PICC catheter compressed by the balloon

  注：箭头处为PICC导管断端。

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检查导管：PICC在21 cm处体内断裂，两节导管对接完好，无体内遗留，导管尖端未见血栓附着（图3）。在拔管过程中，患者面色、呼吸、心率、血压、血氧饱和度均正常；拔管处以无菌纱布覆盖，胶布加压包扎；术后2天内患者病情缓解，最终好转出院。

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  图3 断裂的PICC导管

  Figure 3.The fractured PICC catheter

  注：导管在约21 cm处断裂。

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2 讨论

DSA具有分辨率高、图像数字化及实时成像等优点，本案例通过DSA观察到导管断端，在其监视下指导球囊进入血管并压紧断端，实时观察断端导管随球囊移动的过程，为顺利拔出断端导管提供了帮助。但DSA成像需要使用X射线，存在一定辐射剂量，在辅助拔管过程中需注意辐射剂量的控制和对护患的防护[14]。此外，还需具有介入资质的医师参与，在本案例中，介入医师帮助判定导管位置并进行必要的造影及观察，同时协助处理其他紧急情况。

拔管前患者胸片提示PICC尖端异位于颈静脉，原因可能为颈静脉是颈部最粗大的静脉干，与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线[15]。PICC尖端异位于颈静脉较常见。长期卧床、气管切开术、反复肺部感染及频繁咳嗽使患者胸腔压力高，导致同侧导管异位率增加[16]。由于该患者自行活动不便，经压疮风险评估（Braden）量表评估为高度压疮风险，需经常予以翻身，这可能造成导管末端位置发生变化。由于患者年龄较大，且长期卧床，肌张力和D-二聚体均高于正常值，血液处于高凝状态，置入导管易对机体产生刺激，静脉血栓栓塞症风险评估为9分，属血栓高危人群，易发生导管粘连[3-4, 16]。患者病情反复发作，多次住院，反复输注高渗透压药物易导致静脉痉挛，干扰血管内膜正常代谢和功能，血管内膜损伤，可能导致静脉炎、血栓并形成静脉瘢痕。同时由于患者拔管前一周反复高热，导管穿刺处有脓液，也可能导致导管粘连。

情绪紧张会导致肌肉紧绷，血管痉挛，在血管条件差的情况下更容易使导管卡在血管内无法移动[4]。在导管留置期间定期换药、胸部X线检查对导管尖端定位，对于维护好留置PICC导管具有重要意义[15-16]。研究显示，护理人员在预防CRBSI的知信行整体认知方面表现良好，但在PICC后期维护方面有所不足[17]。鉴于此，规范PICC后期维护操作流程对于改善留置PICC导管患者的预后有重要意义；另外，还可以通过网络与患者远程沟通交流，及时了解其病情，提高依从性，减少并发症[17-18]。

尽管本案例成功拔出了断裂的PICC，但DSA引导存在一定的辐射剂量，未来或可探究在超声引导下取出断裂的导管。综上，对于拔管困难、有导管断裂风险的患者，在拔管前应对患者进行全面评估，多学科协作，借助超声、胸部X线及DSA等技术，选择合理的解决方案。

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