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目的 系统评价妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）孕妇发生不良妊娠结局（adverse pregnancy outcomes，APO）的危险因素。
方法 计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane library数据库中从建库至2024年3月22日发表的有关GDM孕妇发生APO危险因素的文献，采用RevMan 5.4和Stata 16.0软件进行Meta分析。
结果 最终纳入20篇文献，整合14项危险因素。Meta分析结果显示，年龄 ≥35岁[OR=3.02，95%CI（2.02~4.52），P＜0.001]、孕前体重指数（body mass index，BMI）≥24.0 kg·m-2[OR=2.31，95%CI（1.51~3.54），P＜0.001]、孕期体重增加≥16 kg [OR=4.50，95%CI（2.24~9.06），P＜0.001]、不良孕产史[OR=2.05，95%CI（1.76~2.38），P＜0.001]、糖尿病家族史[OR=1.97，95%CI（1.68~2.30），P ＜0.001]、空腹血糖[OR=1.45，95%CI（1.17~1.81），P＜0.001]、糖化血红蛋白[OR= 1.22，95%CI（1.08~1.37），P=0.001]、口服葡萄糖耐量测试（oral glucose tolerance test，OGTT）血糖指标3项异常[OR=2.60，95%CI（1.72~3.93），P＜0.001]、妊娠期血糖控制不佳[OR=3.23，95%CI（1.85~5.64），P＜0.001]、血清胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）水平低[OR=2.30，95%CI（1.62~3.27），P＜0.001]、合并妊娠期高血压[OR=1.77，95%CI（1.03~3.05），P=0.040]、总胆固醇[OR=1.26，95%CI（1.15~1.38），P＜0.001]均为导致GDM孕妇发生APO的危险因素。
结论 年龄≥35岁、孕前BMI≥24.0 kg·m-2、孕期体重增加≥16 kg、不良孕产史、糖尿病家族史、空腹血糖、糖化血红蛋白、OGTT血糖指标3项异常、妊娠期血糖控制不佳、血清GLP-1水平低、合并妊娠期高血压和总胆固醇是GDM孕妇发生APO的危险因素，为该类人群APO的预防、诊治及护理提供了理论依据。
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）被定义为妊娠期间发病或首次确认的任何水平的血糖异常，全球患病率为14.0%[1-2]。随着我国生育政策的颁布与实施，高龄产妇人口剧增以及伴随生活水平提高而出现糖尿病患病人群急剧增长，GDM已成为常见妊娠并发症之一[3]。有研究显示，我国GDM患病率高达13.4%[4]，患有GDM的孕妇流产、剖腹产和产后出血的风险增加。此外，围生儿黄疸、高胆红素血症和低出生体质量以及其他不良妊娠结局（adverse pregnancy outcomes，APO）的可能性也有所提高[5]。APO指在妊娠过程中发生的危及母婴发育健康的一系列合并症及不良出生结局，如早产、剖宫产、产后出血、低出生体质量、巨大儿、子痫前期等[6]。针对当前发表的众多有关GDM孕妇发生APO影响因素的研究间存在样本量差异较大、所得研究结果不一致等现象，本研究通过Meta分析的方式将不同研究样本量、研究方法及影响因素的文献进行整合，为临床医疗工作者早期预防、及早识别、提早干预该类患者提供可参考的循证依据，以期为改善不良母婴结局发生发展现状，提高远期健康管理提供有力支持。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
①研究对象为符合医学检查关于GDM相关诊断标准的孕妇，国籍为中国；②研究内容为GDM孕妇APO的影响因素；③研究类型为观察性研究，包括病例对照研究、队列研究、横断面研究。
1.1.2 排除标准
①针对某单一群体的研究，如双胎妊娠孕妇和高龄妇女；②无法获得全文或换算出所需数据的文献；③非中、英文文献；④重复发表文献；⑤会议论文、病案报道、综述或动物实验等。
1.2 文献检索策略
采用主题词和自由词相结合的检索方式，计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library数据库中有关GDM孕妇发生APO的影响因素相关文献，检索时间为建库至2024年3月22日。中文检索词包括“妊娠期糖尿病、妊娠糖尿病、妊娠合并糖尿病”“不良妊娠结局、不良结局”“因素、影响因素、危险因素、相关因素”；英文检索词包括“diabetes, pregnancy-induced”“diabetes, pregnancy induced”“pregnancy-induced diabetes”“gestational diabetes”“diabetes mellitus, gestational”“gestational diabetes mellitus”“adverse pregnancy outcomes”“adverse outcomes”“factor”“influence factor”“risk factor”“correlative factor”。以PubMed为例，具体检索策略见框1。
1.3 文献筛选及资料提取
通过EndNote X9文献管理器进行查重，由两名研究人员分别独立筛选、提取并将所得结果交叉核对，若存在分歧，组内进行讨论或征求第三名研究人员的意见。资料提取内容包括作者、发表年份、研究地点、研究类型、年龄、GDM孕妇例数、APO例数、影响因素和有关效应值。
1.4 文献质量评价
采用纽卡斯尔渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[7]对队列研究和病例对照研究进行质量评价，采用美国卫生保健质量和研究机构（agency for healthcare research and quality，AHRQ）[8]推荐的评价标准对横断面研究进行质量评价，由两名经过培训的研究人员分别进行评价。NOS量表共包括8个条目，分别从研究人群选择、组内可比性、对暴露/结局因素的测量三个角度加以评判，总分9分，7~9分为高质量，4~6分为中等质量，＜4分为低质量。AHRQ标准包括11个条目，以“是”“否”或“不清楚”回答，得分0~3分、4~7分和8~11分分别为低、中等、高质量。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.4软件对数据进行分析。效应值采用比值比（odds ratio，OR）和95%置信区间（confidence internal，CI）表示，采用I2值和P值描述异质性，若P＞0.1，I2＜50%，说明研究间无明显异质性，选取固定效应模型；反之，则采用随机效应模型进行分析。采取固定和随机两种效应模型交换比较的方式进行敏感性分析；采用Stata 16.0软件对纳入文献≥5篇的影响因素进行Egger's检验，并观察其漏斗图的对称性以判断是否存在发表偏倚。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
检索数据库后获得4 420篇文献，去除重复文献后剩余2 605篇，阅读标题、摘要及全文后，最终纳入文献20篇[5, 9-27]。文献筛选流程见图1。
2.2 纳入文献基本特征及质量评价
本研究纳入20篇文献，GDM孕妇总样本量为10 619例，其中发生APO的3 820例。共纳入16项[5, 10-11, 13, 15, 17-27]病例对照研究、3项[9, 14, 16]横断面研究、1项[12]前瞻性队列研究，其中高质量文献7篇[5, 9-10, 12, 18, 21, 27]、中等质量文献13篇[11, 13-17, 19-20, 22-26]。共涉及14项影响因素，分别为年龄≥35岁、孕前体重指数（body mass index，BMI）、孕期体重增加、不良孕产史、糖尿病家族史、妊娠期血糖控制不佳、口服葡萄糖耐量测试（oral glucose tolerance test，OGTT）血糖指标3项异常、合并妊娠期高血压、总胆固醇、空腹血糖、糖化血红蛋白、血清尿酸水平、甘油三酯和血清胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）水平低，见表1。
2.3 Meta分析结果
14项影响因素中，因年龄≥35岁、孕前BMI≥24.0 kg·m-2、孕期体重增加、糖尿病家族史、妊娠期血糖控制不佳、合并妊娠期高血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、血清尿酸水平、甘油三酯合并值存在显著异质性（P≤0.1，I2≥50%），故选用随机效应模型进行分析；孕前BMI≥25.0 kg·m-2、孕前BMI≥28.0 kg·m-2、不良孕产史、OGTT血糖指标3项异常、总胆固醇、血清GLP-1水平低合并值异质性不明显（P＞0.1，I2＜50%），选用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，除孕期体重增加≥14 kg、血清尿酸水平、甘油三酯合并值无统计学意义外（P＞0.05），其余因素均为GDM孕妇发生APO的危险因素（P＜0.05），见表2。以孕前BMI分析为例，Meta结果见图2。
2.4 敏感性分析
对纳入影响因素分别进行随机模型和固定模型交叉验证，结果发现，孕期体重增加≥14 kg、血清尿酸水平、甘油三酯转变效应模型后结果发生了改变，提示结果不稳定；其余因素效应值变化幅度不明显，提示结果较稳定，见表3。
2.5 发表偏倚
对纳入文献≥5篇的因素分别进行Egger's检验，结果显示P值均大于0.05，提示无显著发表偏倚，见表4。以孕前BMI为例，漏斗图见图3。
3 讨论
随着经济、文化与人民生活水平的改善以及生育政策的颁布，我国GDM发病率呈逐年上升趋势。2014年至2021年间河北省GDM的平均发生率为7.1%，GDM孕妇发生早产、剖腹产、产后出血和巨大儿等APO的风险较高[28]，而西部农村高达42.7%的孕妇对GDM认知差，筛查率低[29]，不仅提高了孕妇及围产儿并发症发生率，还给我国卫生经济带来沉重负担。因此，加深对GDM孕妇发生APO危险因素的认识，掌握防治措施尤为重要。
本研究结果显示，影响GDM孕妇发生APO的因素分别为年龄≥35岁、孕前BMI、孕期体重增加、不良孕产史、糖尿病家族史、妊娠期血糖控制不佳、OGTT血糖指标3项异常、合并妊娠期高血压、总胆固醇、空腹血糖、糖化血红蛋白和低水平血清GLP-1。除孕期体重增加 ≥14 kg、血清尿酸水平、甘油三酯外，其余因素敏感性分析均稳定，可能与纳入文献数量较少，测量指标类型及方式存在差异有关。
年龄≥35岁是GDM孕妇发生APO的危险因素，与龚莉等[30]的研究结果一致。高龄产妇在妊娠早期和中期往往因胰岛素受体数量减少、葡萄糖转运蛋白功能下降而出现空腹血糖高、高甘油三脂血症等代谢异常，而代谢异常的聚集增加了APO的风险[31]。其次，卵巢功能与卵子质量息息相关，高龄产妇卵巢功能下降，从而增加早期流产风险[32]。但一些研究并未显示孕妇年龄增加与剖宫产、早产有关[33-34]。因此，年龄≥35岁是否为GDM孕妇发生APO的危险因素还需更多研究进行证实。孕前BMI和孕期体重增加≥16 kg是GDM孕妇发生APO的危险因素，与Ke等[35]的研究结果一致。本研究表明，孕前超重孕妇BMI越大，发生APO风险越大；孕前肥胖孕妇发生APO风险远大于超重及正常孕妇。孕前超重/肥胖以及孕期增重过多的孕妇因胰岛素抵抗而出现代偿性高胰岛素血症，进一步加重肥胖；肥胖孕妇往往存在高脂血症，高血脂反而又加重胰岛素抵抗，造成多种宫内不良环境，增加了巨大儿、新生儿糖尿病发生风险，甚至引发难产、产后出血等APO。有研究显示，BMI在25~34.9 kg·m-2之间的孕妇剖宫产发生率更高，超重或肥胖妇女阴道分娩出血率增加19%[36-37]。不良孕产史是GDM孕妇发生APO的危险因素，可能是由于流产次数多、高龄产妇、家族遗传代谢性疾病等容易导致宫颈松弛性复发性流产、妊娠高血压、胎儿畸形，孕期出现焦虑、抑郁等不良情绪[38]，从而提高APO发生率。有糖尿病家族史的孕妇较健康孕妇具有更高的糖尿病基因突变性[39]，糖化血红蛋白、空腹血糖或OGTT血糖指标3项均升高的GDM孕妇，机体胰岛分泌功能缺陷继发胰岛素抵抗，高血糖状态通过胎盘导致胎儿长期处于高糖环境，胰岛细胞增生肥大，抑制脂肪分解，使其发展为巨大儿；糖尿病伴血管病变影响胎盘血供，导致胎儿缺氧或停止发育；高糖环境还易诱发胎儿高渗性利尿，羊水增多，增加胎膜早破、脐带绕颈的几率。GDM患者采取运动、饮食干预，可有效控制血糖和体重增加，改善妊娠结局，促进母婴安全；相反，妊娠期血糖控制不佳的孕妇产后并发症及围生儿不良结局发生率高[40]。血清GLP-1通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，抑制细胞分泌胰高血糖素，该成分可以抑制食欲，控制体重，其水平低时不良妊娠风险增高[41]。合并妊娠期高血压是GDM孕妇发生APO的危险因素，与季亦男等[42]的研究结果一致。血压升高导致子宫胎盘血流量减少，胎儿生长受限，宫内窘迫，神经系统发育损伤的风险更高[43]，高血压还会导致子宫血管痉挛，胎儿早产；孕妇高血压长时间未得到有效治疗，可进一步发展为肺水肿、心衰、子痫等。总胆固醇高一方面会对胰岛β细胞产生毒性，影响胰岛素的正常分泌，进而导致孕妇血糖升高[44]；另一方面高胆固醇水平可能导致血液粘稠度增加，容易造成胎儿缺氧，影响生长发育。
本研究存在一定局限性：一是文献检索设置了研究语言的限制，可能排除了部分高质量的非中、英文文献；二是部分影响因素纳入文献较少，缺乏前瞻性队列研究，可能存在发表偏倚；三是研究对象均为国内GDM孕妇的APO情况及影响因素，可能缺乏对该类人群的代表性；四是纳入的部分原始文献对危险因素进行分析时，仅将单因素分析有统计学意义的因素作为自变量，纳入多因素Logistic回归分析，以及把多分类变量当作连续性变量进行分析，可能会损失部分信息，甚至漏掉重要的危险因素；五是在Meta分析中，本研究将队列研究的RR值直接当作OR值进行合并，考虑到不同研究设计和方法学上的差异，合并结果可能受到多种潜在因素的影响，因此参考合并结果：年龄≥35岁、不良孕产史、糖尿病家族史、OGTT血糖指标3项异常和血清GLP-1水平低时，应保持谨慎；六是Meta分析中横断面研究的OR值虽然提供了关于暴露与疾病关系的估计，但不能证明因果关系，仅能说明暴露和疾病之间的关联，因此合并结果存在一定的不足，今后有待更多高质量的多中心、大样本、前瞻性队列研究进一步探讨GDM孕妇发生APO的影响因素。
综上所述，年龄≥35岁、孕前BMI≥ 24.0 kg·m-2、孕期体重增加≥16 kg、不良孕产史、糖尿病家族史、空腹血糖、糖化血红蛋白、OGTT血糖指标3项异常、妊娠期血糖控制不佳、血清GLP-1水平低、合并妊娠期高血压、总胆固醇是GDM孕妇发生APO的危险因素。临床医务工作者可重点筛查年龄≥35岁、孕前BMI、不良孕产史、糖尿病家族史和血糖相关检测指标的GDM孕妇，做好妊娠期血糖控制、孕期合理增加体重的健康宣教。由于研究质量和样本量的局限性，本研究结论有待更多高质量、大样本的前瞻性研究加以验证。
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