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目的 系统评价急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）患者并发急性肺损伤（acute lung injury，ALI）/急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的危险因素。
方法 检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Embase、Web of Science数据库，收集有关AP患者并发ALI/ARDS危险因素的研究，检索时间为建库至2023年10月。由2名研究人员根据纳入与排除标准独立进行文献筛选、资料提取及质量评价。采用RevMan 5.4、Stata 14.0软件进行数据分析。
结果 最终纳入28项研究，纳入AP患者7 130例，其中并发ALI/ARDS的AP患者1 684例，涉及25项AP患者并发ALI/ARDS的危险因素。Meta分析结果显示，呼吸频率[OR=1.19，95%CI（1.04，1.35），P ＜0.001]、呼吸频率＞30次/分[OR=1.99，95%CI（1.02，3.87），P=0.043]、血糖[OR=2.70，95%CI（1.83，3.98），P＜0.001]、红细胞分布宽度[OR=2.47，95%CI（1.79，3.42），P＜0.001]、血乳酸[OR=2.48，95%CI（1.34，4.61），P=0.004]、C-反应蛋白[OR=1.08，95%CI（1.05，1.12），P=0.001]、白细胞[OR=1.13，95%CI（1.00，1.27），P=0.04]、多形核白细胞[OR=1.36，95%CI（1.05，1.78），P=0.02]水平升高，血清白蛋白[OR=1.45，95%CI（1.25，1.70），P ＜0.001]、Ca2+ [OR=6.95，95%CI（3.54，13.66），P＜0.001]、血清白蛋白＜30 g/L [OR=1.96，95%CI（1.26，3.05），P=0.003]、急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）[OR=1.52，95%CI（1.31，1.76），P＜0.001]、Ranson评分[OR=2.38，95%CI（1.53，3.70），P＜0.001]、CT严重指数（CT severity index，CTSI）评分[OR=1.72，95%CI（1.58，1.88），P＜0.001]、APACHE Ⅱ＞11分[OR=1.80，95%CI（1.12，2.91），P=0.016]、Ranson评分＞5分[OR=1.97，95%CI（1.25，3.09），P=0.003]、感染[OR=5.72，95%CI（3.27，10.00），P＜0.001]是AP患者发生ALI/ARDS的危险因素。
结论 AP患者并发ALI/ARDS的危险因素较多，临床医护人员应积极监测相关危险因素，早期预警和识别AP并发ALI/ARDS的高危人群，以采取及时有效的防治措施，降低AP患者ALI/ARDS的发生率和死亡率，改善患者预后。
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种以胰酶自动消化引起胰腺炎症为特征的消化系统急症，其发病率呈逐年上升趋势，且起病急骤、病因复杂，常给患者造成严重的健康损害[1-2]。尽管多数患者表现为自限性的轻症胰腺炎，但仍有20%的患者可进展为伴有全身炎症反应和器官衰竭的重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[3]。呼吸系统是AP进展严重时最早且最常见的受累器官系统，25%的SAP患者可能出现急性肺损伤（acute lung injury，ALI）/急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），主要表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症[4]。研究显示，AP患者并发ALI/ARDS的死亡率约为30%~40%，是患者早期死亡的主要原因[5-6]。目前ALI/ARDS的治疗以药物、机械通气等对症支持治疗为主，尚无特效治疗手段[7]。早期识别AP患者并发ALI/ARDS的高危因素，及早预警ALI/ARDS的发生风险，防止病情进一步恶化对改善AP患者临床预后、降低死亡率尤为重要。国内外已有多项研究针对AP患者并发ALI/ARDS的危险因素进行分析，但存在研究样本量小、涉及危险因素较分散、结论不一致等问题。本研究通过Meta分析全面探讨AP患者并发ALI/ARDS的危险因素，以期为AP患者发生ALI/ARDS的早期预警提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
①研究类型：病例对照研究或队列研究；② 研究对象：年龄≥18岁，已确诊为AP的患者，根据是否并发ALI/ARDS分为非ALI/ARDS组和ALI/ARDS组；③研究内容：AP患者并发ALI/ARDS的危险因素或预测因素，且提供相应的比值比（odds ratio，OR）和95%置信区间（confidence internal，CI）；④结局指标：AP患者发生ALI/ARDS，ALI/ARDS的诊断依据参照我国《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》[8]、2011年ARDS“柏林定义”或ARDS的欧美会议共识[9]。
1.1.2 排除标准
①无法获取全文、数据缺失或无法提取有效数据的文献；②重复发表文献；③质量评价为低质量的文献；④研究对象为妊娠期孕妇、高龄老人等特殊人群的文献；⑤纳入人群发病前已存在哮喘、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、呼吸衰竭等呼吸系统疾病。
1.2 文献检索策略
计算机检索中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Embase、Web of Science数据库，收集有关AP患者并发ALI/ARDS危险因素的研究，检索时限为建库至2023年10月，采用主题词和自由词相结合的方式进行检索，同时补充检索追踪相关综述或纳入研究的参考文献。中文检索词为急性胰腺炎、重症胰腺炎、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、危险因素、影响因素、预测因素、相关因素等。英文检索词为acute pancreatitis、severe acute pancreatitis、acute necrotizing pancreatitis、acute hemorrhagic pancreatitis、acute lung injury、ALI、acute respiratory distress syndrome、ARDS、risk factors、influencing factors、correlation factors等。以PubMed为例，具体检索策略见框1。
1.3 文献筛选与资料提取
采用NoteExpress 3.1软件剔除重复文献后，由2名研究者根据纳入和排除标准阅读题目和摘要进行初筛，再阅读全文复筛后确定最终纳入文献。文献筛选和数据提取由2名研究者独立进行，并进行交叉核对，如遇分歧则经讨论或咨询第3名研究者予以判定。资料提取内容包括第一作者、发表年份、研究设计类型、ALI/ARDS诊断标准、样本量（非ALI/ARDS组、ALI/ARDS组）、ALI/ARDS发生率、暴露因素。
1.4 文献质量评价
采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[10]对纳入研究质量进行评价，评价过程由2名研究者独立进行，并交叉核对，结果不一致的条目经讨论或咨询第3名研究者予以判断。评价内容包括研究人群的选择、组间可比性和结果评价三个方面，总分9分，0~3 分为低质量，4~6分为中等质量，≥7分为高质量。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.4和Stata 14.0软件进行Meta分析。效应量为OR值及其95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2与定量I2进行检验（检验水准α=0.10）。当P＞0.10且I2≤50%，采用固定效应模型进行分析；若P≤0.10，I2 ＞50%，认为研究间存在较大的异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。通过转换效应模型对Meta分析结果进行敏感性分析，通过Egger's检验对纳入研究≥10项的影响因素进行发表偏倚风险的评估。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
计算机初步检索数据库共获得文献851篇，经过逐层筛选，最终纳入文献28篇，其中中文文献20篇[11-30]、英文文献8篇[31-38]。文献筛选流程及结果见图1。
2.2 纳入文献基本特征及质量评价
共纳入28项研究，包括24项病例对照研究[11-32, 35, 38]、2项前瞻性队列研究[36-37]、2项回顾性队列研究[33-34]。共纳入AP患者7 130例，其中并发ALI/ARDS的AP患者共1 684例，涉及25项AP患者并发ALI/ARDS的相关危险因素。纳入研究的质量均在中等及以上，其中23项研究为高质量，5项为中等质量，见表1。
2.3 Meta分析结果
对涉及2项及以上研究的危险因素进行Meta合并。以急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）为例，9项[12, 21-22, 24-25, 27, 29, 35-36]研究探讨了APACHE Ⅱ评分对AP患者并发ALI/ARDS的影响，异质性检验提示各研究间的异质性较大（I2=54%，P=0.03），选用随机效应模型进行合并。Meta分析结果显示，APACHE Ⅱ评分高是AP患者并发ALI/ARDS的危险因素[OR=1.52，95%CI（1.31，1.76），P ＜0.001]，差异有统计学意义，见图2。
暴露因素中，心率（heart rate，HR）、CT严重度指数（CT severity index，CTSI）评分、感染、红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）、Ca2+浓度的纳入研究间的异质性较小（I2＜50%，P＞0.10），选用固定效应模型进行效应量合并。年龄、性别、吸烟史等暴露因素的异质性较大，采用随机效应模型进行合并。Meta分析结果显示，呼吸频率（respiratory rate，RR）[OR=1.19，95%CI（1.04，1.35），P＜0.001]、RR＞30次/分[OR=1.99，95%CI（1.02，3.87），P=0.043]、血糖[OR=2.70，95%CI（1.83，3.98），P＜0.001]、RDW[OR=2.47，95%CI（1.79，3.42），P＜0.001]、血乳酸（lactate，Lac）[OR=2.48，95%CI（1.34，4.61），P=0.004]、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）[OR=1.08，95%CI（1.05，1.12），P=0.001]、白细胞计数（white blood cell，WBC）[OR=1.13，95%CI（1.00，1.27），P=0.04]、多形核白细胞（polymorphonuclear leukocyte，PWN）[OR=1.36，95%CI（1.05，1.78），P=0.02]水平升高，血清白蛋白（albumin，ALB）[OR=1.45，95%CI（1.25，1.70），P＜0.001]、Ca2+浓度[OR=6.95，95%CI（3.54，13.66），P＜0.001]、ALB＜30 g/L [OR=1.96，95%CI（1.26，3.05），P=0.003]、APACHE Ⅱ [OR=1.52，95%CI（1.31，1.76），P＜0.001]、Ranson评分 [OR=2.38，95%CI（1.53，3.70），P＜0.001]、CTSI评分[OR=1.72，95%CI（1.58，1.88），P＜0.001]、APACHE Ⅱ＞11分[OR=1.80，95%CI（1.12，2.91），P=0.016]、Ranson评分＞5分[OR=1.97，95%CI（1.25，3.09），P=0.003]、感染[OR=5.72，95%CI（3.27，10.00），P＜0.001]是AP患者发生ALI/ARDS的危险因素，见表2。
2.4 敏感性分析
敏感性分析结果显示，转换模型后各危险因素的OR值、95%CI、P值基本一致，Meta分析结果未发生方向性变化，提示本研究Meta分析结果较稳健，见表3。
2.5 发表偏倚
仅ALB纳入文献数量≥10篇，采用Egger's检验对其进行发表偏倚检验。Egger's检验结果显示，t=3.45，P=0.01，提示纳入研究可能存在发表偏倚。采用剪补法增加3项研究后，发现结果未发生显著变化[OR=1.25，95%CI（1.04，1.50），P=0.016]，ALB水平降低仍是AP患者并发ALI/ARDS的危险因素，表明发表偏倚对研究结果的影响较小。
3 讨论
AP并发ALI/ARDS的病死率高达44.5%，早期预警缺乏或不足是患者死亡的重要因素[39-40]。研究显示，近三分之二的ALI/ARDS患者可能出现漏诊或延迟诊断的情况，将进一步导致患者的死亡率增加或预后不良[41]。因此，早期识别和预警AP患者并发ALI/ARDS的危险因素对降低ALI/ARDS的发生率和死亡率、把握ALI/ARDS治疗的关键时机、改善预后至关重要。本研究通过Meta分析的方法全面探讨了AP患者并发ALI/ARDS的危险因素，可为临床医护人员早期识别高危患者并及早实施干预提供参考。
本研究结果显示，RR增快（RR＞30次/分）、血糖、RDW、Lac、CRP、WBC、PMN、ALB（ALB ＜30 g/L）、Ca2+浓度水平是AP患者并发ALI/ARDS的危险因素。Ge等的多中心队列研究表明，RR增快且频率＞30次/分是危重患者并发ARDS的预测因素[42]，与本研究结果一致。RR增快是全身炎症反应综合征的主要体征之一，ALI/ARDS是AP患者因全身炎症反应失控引发的多器官功能障碍的肺部表现[43]，RR增快对全身炎症反应及ALI/ARDS的发生有一定的预警作用。AP患者多伴有血糖水平异常，长期高血糖可使糖基化终产物大量堆积，诱发肺组织细胞凋亡，同时，血糖升高可使血液粘稠度增加、组织灌注不足而进一步导致ALI/ARDS的发生[44]，与Li等[45]的研究结果一致。RDW升高将导致AP患者并发ALI/ARDS的风险增加显著增加，与既往研究结果一致[46]。RDW与AP并发ALI/ARDS关联的内在机制尚不明确，但相关研究表明可能与AP继发的全身炎症反应及氧化应激密切相关[47]。血Lac水平是组织缺氧和灌注不足的敏感指标，其变化可反映AP患者病情严重程度及器官衰竭情况[48]。重症感染发生或病情进展严重时，外周循环灌注不足，组织缺氧而血Lac等代谢产物水平上升，导致肺间质水肿进而诱发或加重ALI/ARDS，与廖艳洁等[49]的研究结果一致。CRP是临床常用的炎症标志物之一，是反映组织损伤和炎症程度的敏感指标，机体损伤和炎性反应越激烈，CRP水平越高。当AP患者继发全身性炎症反应及ALI时，炎症反应过度激活，体内CRP水平升高更显著，与Ahmed等[50]的研究结果一致。WBC也是常见的炎症指标，炎症反应使WBC水平升高，大量白细胞聚集、黏附而引起肺毛细血管和肺泡上皮细胞损伤、肺部微血栓形成，最终导致ALI/ARDS，与既往研究一致[51]。Barrett等的研究表明，PMN及其分泌物在ARDS的发病机制中起重要作用，可通过聚集、黏附、炎症介质释放在肺内产生病理效应，从而导致微血栓形成和肺损伤，是ARDS发生的重要危险因素[52]，与本研究结果一致。ALB水平降低、ALB＜30 g/L时会显著增加AP患者并发ALI/ARDS的风险，可能是由于ALB降低导致血浆胶体渗透压下降，组织间液生成增多进而引起肺间质水肿和肺损伤，与张书娟等[53]、Li等[54]的研究结果一致。此外，本研究结果还提示Ca2+浓度降低是AP患者并发ALI/ARDS的危险因素，与既往研究结果一致[55]。这可能与AP诸多因素造成的肺泡细胞膜破坏和膜上Ca2+泵受抑，胞外Ca2+水平降低而胞内Ca2+超载，引发线粒体损伤，导致ATP耗竭和肺组织细胞损伤有关[56]。因此，临床医护人员应重点关注和积极检测与并发ALI/ARDS相关的各项客观指标及生命体征，以便采取及时有效的防治措施，降低AP患者并发ALI/ARDS的死亡率，改善其临床预后。
本研究结果显示，APACHE Ⅱ（APACHE Ⅱ＞11分）、Ranson评分（Ranson评分＞5分）、CTSI评分高是AP患者并发ALI/ARDS的危险因素。APACHE II是临床最常用的患者危重程度和预后的评分系统，分值越高提示疾病越严重，死亡风险越高，目前已广泛应用于AP患者的疾病严重程度评估[57]。有研究表明，APACHE II是预测AP严重程度有效的评分系统，当APACHE II≥8分时，SAP发生率、局部并发症发生率和死亡率将显著增高[58]。APACHE II与并发ALI/ARDS密切相关，评分越高提示AP患者并发ALI/ARDS的风险越大[59]。Ranson评分是评估AP严重程度的专用量表，在预测严重程度、器官衰竭和死亡率方面与APACHE II相比有更好的诊断准确性，其分值≥3分时可能提示SAP的发生[60]。吴永强等的研究显示，Ranson评分与多脏器功能衰竭综合征发病率呈正相关关系，当Ranson评分＞4分时，患者可表现为SAP，且大部分患者的脏器衰竭常持续2天以上，ALI/ARDS是AP患者多脏器衰竭的主要表现之一，高Ranson评分也预示着AP患者并发ALI/ARDS的高风险[61]。CTSI评分是一种能直接、准确地反映胰腺坏死和渗出程度的影像学评分系统，与AP患者胰周积液、胰腺局部和胰腺外并发症的发生显著相关 [62]。CTSI评分越高，患者病情及胰腺坏死程度越重，继发ALI/ARDS的可能性越大[63]。上述3类评分系统虽已广泛用于急性胰腺炎严重程度和预后的评估，但均存在一定的应用局限性，对并发ALI/ARDS的预测能力仍待深入研究，临床医护人员需要结合相关阳性客观指标对患者发生ALI/ARDS的情况进行联合预警和监测。
本研究结果显示，合并感染是AP患者并发ALI/ARDS的危险因素，合并感染的AP患者继发ALI/ARDS的风险将增加5.72倍。Marstrand-Joergensen等的研究显示，感染是AP患者器官功能衰竭的独立预测因素，与未感染患者相比，发生胰腺和胰腺外感染的AP患者出现器官衰竭和全身并发症的情况更常见，发生ALI/ARDS的风险更大[64]。AP患者继发感染时炎性细胞聚集并活化，产生大量炎症介质并释放入血，通过炎症级联反应引发全身炎症反应综合征，直接或间接导致肺组织损伤和功能障碍[65]。因此，积极预防和控制感染是保护AP患者重要脏器功能、降低ALI/ARDS发生率、改善患者预后的重要措施。
本研究存在一定局限性：首先，纳入的部分研究间异质性较大，且由于国内外对急性胰腺炎患者发生ALI/ARDS的危险因素研究有限且涉及的危险因素类别宽泛，未能通过亚组分析进一步探讨异质性；其次，部分危险因素纳入研究过少，因此对其结果的解释应更谨慎；最后，经检验本研究纳入文献可能存在一定发表偏倚。
综上所述，AP患者并发ALI/ARDS的危险因素较多，临床应重点关注RR增快（RR＞30次 /分）、血糖、RDW、血Lac、CRP、WBC、PMN水平升高、ALB（ALB＜30 g/L）、Ca2+水平降低、APACHE Ⅱ（APACHE Ⅱ＞11分）、Ranson评分（Ranson评分＞5分）、CTSI评分高以及合并感染的AP患者，积极监测上述危险因素的变化，早期预警和识别并发ALI/ARDS的高危患者，以便采取及时有效的干预措施，从而降低AP患者ALI/ARDS的发生率和死亡率，改善临床预后。上述结论还需更多大样本、多中心的高质量研究进一步验证。
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