手指自发性伸肌腱断裂是较少见的临床损伤，反复磨损、炎性浸润、压迫缺血等因素均可导致肌腱变性和肌腱脆性增加，突然施加外力会引起肌腱自发性断裂。由于重视程度不足，大部分患者就诊时已是陈旧性损伤，肌腱断端回缩严重，肌腱会出现黏连、脆性增加、强度变弱，通常无法直接缝合，肌腱移植和转位是临床常用的治疗方法。本研究回顾性分析了1例因桡骨背侧异常骨赘导致拇长伸肌腱自发性断裂的临床病例，探讨该疾病的诊断、治疗及预后等，以期加强临床医生对该疾病的认识，并为其临床诊治提供参考。

拇指对于手部功能来说至关重要，可以实现捏、抓、拿、握等日常动作。拇长伸肌腱位于前臂背侧中部，起自尺骨后面中1/3和邻近骨间膜，肌束斜向下外，在指伸肌腱外侧移行为长腱，拇长伸肌腱可以背伸和上抬整个拇指，并使拇指内收，在拇指发挥正常功能中起重要作用[1-2]。临床上常见拇长伸肌腱断裂多由开放性外伤所致，闭合性拇长伸肌腱断裂临床比较少见，由于重视程度不够，患者常会延误诊治。目前,闭合性拇长伸肌腱断裂通常需要通过手术来恢复拇指的功能，一般肌腱会出现断端回缩，肌腱脆性增加，无法直接缝合，临床上常用的手术术式包括示指伸肌腱转位、掌长肌腱游离移植、桡侧腕长伸肌腱转位、桡侧腕短伸肌腱转位等[3]。本文回顾性分析了1例因桡骨背侧异常骨赘导致拇长伸肌腱自发性断裂的临床病例，经过掌长肌腱移植修复取得了良好的治疗效果，以期加强临床医生对该疾病的认识。

1 病例资料

患者，女，43岁，2023年12月18日因“左手拇指伸直活动受限2个月”于淄博市中医医院入院诊治。患者于2个月前拧瓶盖后出现左手拇指主动伸直活动受限，无手指麻木不适，一直未予以治疗，为求进一步诊治于淄博市中医医院门诊就诊，以“左手拇长伸肌腱自发性断裂”收入院。查体见左手拇指末节呈明显屈曲畸形，无明显外伤性伤口，末节可被动伸直，主动伸直受限，桡骨背侧触及一明显骨性凸起，无明显疼痛及压痛，指端末梢皮肤感觉及血运未见明显异常（图1）。患者自述糖尿病病史10余年，平时口服药物及皮下注射胰岛素控制血糖，既往无明显外伤史及骨折病史，无其他疾病史，无手术史，无局部类固醇激素注射史。入院后行左腕关节计算机断层扫描（computed tomography，CT）及三维重建图像示左侧桡骨背侧结节增生膨大，形成异常骨赘（图2）。在征得患者及家属同意前提下，待进一步排除手术禁忌证后，在臂丛麻醉下行左侧掌长肌腱移植修复重建术。

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  图1 患者术前双手外观

  Figure 1.Appearance of the patient's hands before surgery

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  图2 患者术前影像学图像

  Figure 2.Preoperative imaging of the patient

  注：A. 术前计算机断层扫描（computed tomography，CT）图像；B. 术前CT三维重建图像。

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具体手术操作过程：麻醉成功后，患者取仰卧位，碘伏消毒术区三遍，铺无菌单巾。沿左手拇长伸肌腱走形区域，在左腕背部取一长约7 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织，术中见拇长伸肌腱断裂，断端回缩严重，仔细寻找肌腱断端，见断端与周围软组织粘连，纤维化严重，肌腱弹性减弱，两断端间缺损约5 cm（图3-A）；桡骨远端背侧结节增生膨大，形成异常骨性凸起（图3-B），影响拇长伸肌腱活动；用咬骨钳咬除凸起的骨质，骨挫将其磨平（图3-C）。取左腕部掌侧两长约1 cm切口，应用取腱器切取掌长肌腱，长约11 cm（图3-D），中间对折后编织缝合于拇长伸肌腱断端缺损处。术中见左手拇指伸直活动较术前明显改善（图3-E），清点器械纱布无误后，生理盐水冲洗切口，彻底止血，按组织层次缝合切口，切口内放置引流条1根，无菌敷料包扎固定，患肢伸指伸腕位石膏外固定。

患者术前术后预防性应用抗生素一次，常规镇痛药物对症处理。2~3天换药，术后2周拆除缝线，石膏外固定4周，术后4周拆除石膏后开始进行手指屈伸功能锻炼。患者手术成功实施，切口一期愈合，无切口感染、皮肤坏死、肌腱再次断裂等并发症出现。术后6个月电话随访，患者左手拇指伸直活动良好，功能改善明显，对于治疗结果感到满意。

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  图3 患者术中图片

  Figure 3.Intraoperative pictures of the patient

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2 讨论

手对于人们的日常生活和工作十分重要，可以完成一系列动作，一旦出现功能障碍将造成巨大影响。手指屈伸活动主要通过肌腱滑动完成，手指肌腱包括伸肌腱和屈肌腱。手指伸肌腱通常位于手指背侧，可以伸直各指间关节，在完成各种手部动作中起到了重要作用，手背部伸肌腱仅被皮肤及一层疏松网状组织覆盖，肌腱外有腱旁膜，有较好的循环。拇指功能占整只手功能的50%~60%，拇指伸展收活动亦占拇指功能的50%~60%。拇长伸肌腱是拇指肌腱重要组成部分，是屈拇指末节唯一的骨骼肌，位于前臂屈侧深层桡侧份。成人拇长伸肌全长约25 cm，肌腱部分长约13 cm，约占全长的52%，拇长伸肌腱断裂最常见的原因为开放性损伤[4]。肌腱自发性断裂是指在无明显外伤史或轻微的活动动作出现的肌腱断裂，自发性拇长伸肌腱断裂在临床是较少见的损伤，其发生率约占手部损伤的1‰[5]。拇长伸肌腱是拇指运动的主要动力肌腱，正常拇长伸肌腱坚韧有力，不易断裂，自发性拇长伸肌腱断裂的常见原因包括糖尿病、肥胖、局部类固醇激素注射、类风湿关节炎、桡骨远端骨折以及局部异常骨赘磨损等[6-7]。与屈肌腱不同，在解剖学上手指伸肌腱薄而平，由于缺乏软组织的保护，更容易受到骨骼和关节损伤的影响[6]。

通过早期诊断和选择合适的治疗方案，大多数伸指肌腱自发性断裂患者能获得较为满意的治疗效果[8]。自发性拇长伸肌腱断裂的诊断主要依据患者主诉和临床查体，通常患者在轻微动作时会突发剧烈疼痛，疼痛发生后查体时会发现拇指出现屈曲畸形，无法主动伸直拇指，但可以被动伸直拇指，手指指端末梢皮肤感觉及血运正常。当肌腱断裂部位不明确时，超声和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查有助于明确诊断，并为治疗方案的制定提供重要参考[9]。在治疗方案选择上，保守治疗通常无效，自发性伸肌腱断裂由于肌腱长时间磨损、炎性浸润以及缺血改变，会导致肌腱粗糙，断端不齐整，一般无法直接进行断端吻合，临床治疗具有一定难度[10-12]。对于自发性拇长伸肌腱断裂患者来说，若要恢复拇指伸直功能，必须进行手术治疗，但目前对于最佳手术方案尚未形成统一的专家共识。临床上最常用的手术术式为自体肌腱移植或转位，与异体肌腱移植相比，自体肌腱具有获取便宜、机体免疫排斥反应小、组织相容性更好等优点。肌腱移植最常用的肌腱为掌长肌腱，转位手术最常用肌腱包括示指固有伸肌腱、桡侧腕长伸肌腱或桡侧腕短伸肌腱等。肌腱移植手术和肌腱转位手术均有一定风险，如少部分患者会存在掌长肌腱或示指固有伸肌腱缺失或变异情况，术前有效查体和完善彩超、MRI检查可以有效规避一定风险。选择手术术式时要在征得患者同意前提下，根据术中实际情况综合决定。移植修复重建拇长伸肌腱术后会存在一定的并发症，如肌腱再次断裂、肌腱粘连等。有研究指出，寻找并纠正导致肌腱自发性断裂的根本原因，是减少或防止未来肌腱再次断裂的重要保障[13]。

既往研究表明，拇长伸肌腱走行经过桡骨远端背侧的Lister结节，该区域附近的解剖出现异常，使得肌腱在该区域滑动时会出现机械磨损[14-16]。此外，类风湿关节炎、滑膜炎、糖尿病等全身性疾病会影响肌腱血运，导致肌腱脆性增加，加剧了肌腱自发性断裂的风险[9, 17]。本例自发性拇长伸肌腱断裂患者无明显外伤史及桡骨远端骨折病史，无局部类固醇激素注射史，导致其出现自发性断裂的原因考虑为桡骨背侧结节增生膨大，形成异常骨赘，加之患者既往糖尿病病史较长，加剧了肌腱损伤的可能。反复磨损会引起慢性损伤和局部炎性反应，高糖环境影响肌腱血供，肌腱脆性增加，即使是在拧瓶盖这种轻微外力作用下也会出现拇长伸肌腱断裂。

通过详细询问病史以及有效的体格检查，该患者术前诊断明确，结合影像学检查准确判断了肌腱断裂的部位。针对本例自发性拇长伸肌腱断裂患者，选择掌长肌腱移植重建修复手术方案，该治疗方式的优势为掌长肌腱切取方便，且较少影响供区腕关节功能，是治疗拇长伸肌腱断裂的一种理想移植供体[18]。同时，切取的两个断端可以直接与拇长伸肌腱两断端行断端吻合术，术中可以控制切取的长度，行双股甚至三股编织缝合，以加强肌腱的强度，除了有掌长肌腱缺失的风险外，通常还需要额外在腕部切取两个小切口。示指固有伸肌转位也是临床常用的治疗方式，其解剖位置及生物力学与拇长伸肌腱相近，存在一定变异或缺失风险，有误切示指总伸肌腱的可能，术后基本不影响示指的背伸功能，但对一些需要示指独立运动的情况（如点击鼠标）有负面影响 [18]。吴晗等比较了掌长肌腱移植与示指固有伸肌腱转位治疗拇长伸肌腱自发性断裂的疗效，证实了两种手术术式均有效，临床治疗效果满意，疗效上无明显差异[18]。桡侧腕长伸肌腱或桡侧腕短伸肌腱的转位临床应用也有报道，但手术切取肌腱长度有限，对于某些拇长伸肌腱断端缺损较多的患者来说，应用可能会受限。为避免移植重建肌腱再次磨损断裂，术中将桡骨背侧异常增生膨大的骨赘予以磨除，通过该治疗方案，患者取得了良好的治疗结果，对于拇指功能恢复较为满意。

综上所述，手指拇长伸肌腱自发性断裂是一种较少见的临床损伤，尽早发现和及时治疗对于恢复手指功能活动至关重要。与开放性急性伸肌腱断裂不同，自发性拇长伸肌腱断裂通常无法直接缝合，需要通过肌腱移植或转位进行修复重建，经过手术治疗，患者一般可以获得良好的治疗效果。

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