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目的 系统评价2014—2024年中国肺结核患者就诊延迟的相关因素，为我国肺结核防控提供依据。
方法 系统检索中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Embase、Web of Science、the Cochrane Library数据库中有关我国肺结核患者就诊延迟影响因素的研究，检索时限为建库至2025年4月16日，采用Stata 14.0软件进行Meta分析。
结果 共纳入48篇文献，包括1 058 577例患者，涉及25项独立相关因素。Meta分析结果显示，年龄≥60岁（OR=1.36，95%CI：1.27~1.45）、女性（OR=1.11，95%CI：1.06~1.16）、少数民族（OR=1.13，95%CI：1.04~1.22）、初中及以下学历（OR=3.17，95%CI：1.20~8.38）、居住在农村（OR=1.38，95%CI：1.24~1.55）、流动人口（OR=1.29，95%CI：1.15~1.45）等人口学特征，有合并症（OR=1.20，95%CI：1.09~1.31）、合并其他结核（OR=1.54，95%CI：1.31~1.81）、复治（OR=1.17，95%CI：1.06~1.30）等临床特征，病原学阳性（OR=1.28，95%CI：1.18~1.40）、痰检阳性（OR=1.44，95%CI：1.10~1.88）等诊断结果，因症就诊（OR=3.53，95%CI：2.96~4.21）、因症推荐（OR=2.98，95%CI：2.74~3.25）、转诊（OR=2.53，95%CI：2.13~3.02）、追踪（OR=3.20，95%CI：2.75~3.73）等被动发现方式和职业为农民（OR=1.39，95%CI：1.32~1.46）是我国肺结核患者就诊延迟的危险因素；咯血（OR=0.37，95%CI：0.23~0.59）、知晓肺结核防治核心信息（OR=0.57，95%CI：0.42~0.76）、主动发现（OR=0.38，95%CI：0.20~0.70）、职业为工人（OR=0.70，95%CI：0.55~0.89）、学生或儿童（OR=0.70，95%CI：0.59~0.81）、家政家务及待业（OR=0.81，95%CI：0.76~0.86）是其保护因素。
结论 近年来影响我国肺结核患者就诊延迟的因素较多且复杂，未来应针对人口学特征、临床特征、诊断结果、患者来源和职业类别等影响因素采取综合措施以改善就诊延迟现状。
肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的一种严重危害人类健康的慢性传染病，主要通过呼吸道传播。世界卫生组织《2024年全球结核病报告》显示，2023年中国结核病新发患者约为74.1万例[1]。中国作为结核病高负担国家之一，防控形势仍然严峻。尽管近年来结核病防治体系不断完善，但肺结核患者就诊延迟问题仍然较为突出。有研究表明，中国肺结核患者的平均就诊延迟时间在不同地区和人群中存在显著差异，部分地区患者的延迟时间甚至超过两个月[2]。这种延迟不仅加剧了疾病传播风险，还会增加治疗难度，影响患者预后及结核病防控策略的实施效果。目前尚缺乏针对我国肺结核患者就诊延迟影响因素的全面Meta分析，因此，本研究旨在通过Meta分析方法系统整合近10年的高质量证据，探索我国肺结核患者就诊延迟的关键影响因素，为优化我国结核病防控策略、助力结核病防治目标的实现提供科学依据。本研究已在PROSPERO平台注册（注册号：CRD420251125240）。
1 资料与方法
1.1 文献检索策略
系统检索中国知网、万方、维普和中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library数据库。检索时限为建库至2025年4月16日。采用主题词与自由词相结合的检索方式，中文检索词为结核、肺结核、肺痨病、就诊延迟、就医延迟、就诊延误、就医延误、影响因素、相关因素等；英文检索词为tuberculosis、tuberculoses、pulmonary tuberculosis、diagnos*、treatment、medical-seeking、care-seeking、consultation、delay*、China、Chinese、risk factors、influence factors、associated factors等。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①研究类型：横断面研究；②研究对象：中国肺结核患者；③研究时间：2014年—2024年；④结局指标：多因素回归分析所得的中国肺结核患者就诊延迟的影响因素，提供比值比（odds ratio，OR）及其95%置信区间（confidence internal，CI）。排除标准：①数据无法提取或转化；②重复发表；③无法获取全文；④低质量；⑤会议、综述、个案等。
1.3 文献筛选与资料提取
两名研究者独立进行文献筛选和数据提取，交叉核对后若存在分歧，则与第三名研究者讨论决定。资料提取内容包括第一作者、发表年份、样本地区、研究时间、样本量、年龄、影响因素等。
1.4 文献质量评价
采用美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推荐的质量评价标准，总分11分，8~11分为高质量、4~7分为中等质量、0~3分为低质量[3]。
1.5 统计学方法
采用Stata14.0软件对中国肺结核患者就诊延迟影响因素进行Meta分析，计数资料以OR及95%CI作为效应指标，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用Cochrane's Q检验和I2统计量来评估纳入研究间的异质性。根据异质性检测结果选择效应模型：当P＞0.1且I2≤50%，采用固定效应模型；反之，采用随机效应模型。当异质性显著时，采用转换效应模型进行敏感性分析。对I2 ＞50%且纳入研究数量≥3篇的影响因素，先通过逐一剔除法识别异质性来源；再剔除已识别的高异质性研究，重新合并分析，判断结果稳定性，并采用Egger's检验和Begg检验评估潜在发表偏倚风险，若P＞0.05提示发表偏倚的可能性较小。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
系统性文献检索获得1 286项研究，经过逐步筛选，最终纳入48篇文献[4-51]。文献筛选流程见图1。
2.2 纳入文献基本特征及文献质量评价
共纳入48项横断面研究，总样本量1 058 577例，涉及25项独立相关因素；采用AHRQ量表评估文献质量，得分区间4~8分，纳入文献的基本特征及文献质量评分见表1。
2.3 Meta分析结果
对纳入3项及以上研究的影响因素进行Meta分析。结果显示，我国肺结核患者就诊延迟的危险因素包括：年龄≥60岁、女性、少数民族、初中及以下学历、居住在农村、流动人口等人口学特征，以及有合并症、合并其他结核、复治、病原学阳性、痰检阳性等临床特征、来源于转诊、追踪等渠道以及职业为农民；咯血、知晓肺结核防治核心信息，主动发现途径来源以及职业为工人、学生或儿童、家政及待业人员则是其保护因素。详见表2。
2.4 敏感性分析
采用转换效应模型与逐一剔除法进行敏感性分析。转换效应模型后显示，除重症、无病原学结果和单纯结核性胸膜炎三个影响因素的合并结果存在一定变化外，其余因素合并结果均较稳定，提示结果基本可靠，见表3。
对I2＞50%且纳入研究数量≥3篇的影响因素，先通过逐一剔除单项研究识别可能导致高异质性的研究，在剔除相应研究后重新进行合并分析。结果显示，初中及以下学历和有合并症两个影响因素的异质性有所降低，但I2＞50%，仍采用随机效应模型；年龄≥60岁、女性等影响因素因异质性明显下降，改用固定效应模型。所有指标结果均未发生方向性改变，提示本研究结果各项指标总体可靠。
2.5 发表偏倚评估
对纳入文献≥10篇的影响因素进行Egger's检验评估发表偏倚，同时，对所有影响因素进行Begg检验结果评估发表偏倚。Egger's检验结果显示少数民族、流动人口等影响因素均无显著发表偏倚。Begg检验结果提示年龄≥60岁（P=0.033）、女性（P=0.010）、知晓肺结核防治核心信息（P=0.047）可能存在发表偏倚；进一步分析发现，三项影响因素的效应方向在剪补前后发生明显改变，提示其结果稳健性不足。其余各项影响因素的发表偏倚检验P值均＞0.05，表明存在发表偏倚的可能性较小，Meta分析结果相对稳定。
3 讨论
近年来，我国结核病防控虽取得一定成效，发病率呈下降趋势，但整体形势仍较严峻，中国依旧是结核病高负担国家之一。就诊延迟现象在我国肺结核患者中较为普遍，而及时就诊对于结核病的早期诊断、有效治疗以及减少传播至关重要。《全国结核病防治规划（2024—2030年）》提出的总体与阶段目标，体现出国家对结核病防治的重视与决心[52]。在此背景下，本研究探讨了影响我国肺结核患者就诊延迟的重要因素，对我国肺结核政策制定与防控策略调整有重要参考价值，有望提高患者就诊及时性，有助于早日实现结核病的有效控制与消除。
本研究的Meta分析结果显示，我国老年肺结核患者就诊延迟现象较显著。一项研究[16]数据显示，吉林省老年肺结核患者就诊延迟率达75.48%，这可能与其免疫力低下、症状不典型及多合并慢性病有关。随着年龄增长，免疫系统功能减退，易导致结核菌潜伏再激活[53]；而老年肺结核患者症状多不典型，且常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病等多种慢性病，病情进展隐匿，早期难以察觉，容易被误诊或忽视。女性肺结核患者的就医延迟现象可能与多重社会文化因素有关。女性家庭角色负担较重、社会经济地位相对较低以及有较高的疾病耻辱感，共同构成了阻碍其及时就医的核心障碍[54]。少数民族就诊延迟风险较高，这与毛宁等[35]的研究一致。这可能是由于部分少数民族（如藏族、回族等）因语言文化障碍与健康认知不足，导致医患沟通困难，进而降低了就诊意愿和依从性[7]；此外，少数民族多聚居在偏远山区、牧区或高原地带，交通相对闭塞、基层医疗服务能力薄弱，多重因素进一步增加了就诊延迟的风险。健康素养水平与文化程度呈正相关，因此低学历人群对肺结核早期症状的识别和重视程度可能相对较低 [55]。居住在农村和职业为农民的患者就诊延迟风险较高，这可能与农村地区医疗资源相对匮乏及基层医疗机构诊断能力和技术有限有关；此外，经济困难、农忙季节冲突、交通不便与健康教育欠缺等因素也可能导致患者在症状加重后才选择就医[26, 32]。流动人口因工作流动性大和医保覆盖不全而难以维持稳定的就医关系，且流动人口多来自经济欠发达地区，健康意识薄弱，缺乏主动就医的意识，导致就医延迟[56]。
本研究显示，有合并症及合并其他结核是我国肺结核患者就诊延迟的危险因素。合并糖尿病等合并症或患有其他结核的患者，其症状可能与肺结核症状相似或相互掩盖，导致患者及医务人员难以准确识别症状，从而被误诊或漏诊[31]。复治也是就诊延迟的危险因素之一，究其原因，可能是在经历长期结核病治疗后，一方面，复治患者会因既往治疗失败复发或药物不良反应出现抵触心理，治疗依从性下降；另一方面，反复治疗可能加重其病耻感，进一步阻碍及时就诊[57]。病原学阳性与痰检阳性患者因结核分枝杆菌长期繁殖破坏肺组织形成支气管病灶，大量排菌后形成涂阳肺结核，患者往往病情加重才选择就诊，导致延迟风险显著增加[7]。因症就诊与因症推荐的患者普遍缺乏主动筛查意识，且其就医途径依赖外部判断（如推荐人对症状的识别）及信息传递效率。推荐环节潜在的判断偏差或信息断层都可能影响及时就医。研究证实，因症就诊者的延迟风险显著高于健康检查者，而因症推荐者的风险进一步升高，凸显了被动就医模式的系统性延迟风险[14]。转诊的患者可能面临转诊流程复杂和转诊衔接不畅等问题，导致在转诊过程中耗费大量时间和精力，进而延误就医和诊断治疗。研究发现，就诊次数 ＞4次的患者，其总延迟风险激增至25.42倍 [58]。此外，高流动性或居住地偏远的患者追踪难度大，加之部分地区追踪资源有限，难以全面覆盖，显著增加了延迟就医及治疗不规范的系统性风险。因此，应加大对结核病定点医院诊疗水平的宣传力度，持续优化主动发现肺结核患者的手段，切实缩短就诊延迟时间。
咯血作为肺结核典型症状，具有高警示性，能显著提升患者及家属警觉，从而缩短就诊延迟时间。主动发现途径（如健康体检与症状筛查）能早期识别病例，显著降低被动就诊导致的延迟风险。因此，应强化健康体检与密切接触者筛查，提升肺结核患者的主动发现率。与农民相比，职业为工人的患者通常有相对稳定的工作环境和收入，且部分工厂会组织定期体检，有助于早期发现肺结核。学生和儿童的健康受到学校和家庭的双重关注，并且学校有入学体检与结核筛查要求，一旦出现可疑症状，就诊更及时[59]。家务家政及待业人员无固定工作束缚，就医时间相对灵活，可在一定程度上减少因工作繁忙导致的延迟就医。知晓肺结核防治核心信息的患者，发生就诊延迟的可能性更低，这与张晓龙等[33]的研究一致，这可能是由于这类患者在出现可疑症状时，更容易将自身症状与结核病联系起来，主动前往医疗机构寻求专业帮助，从而缩短首次就诊的时间。
两项研究显示，2020—2022年期间，受疫情影响，肺结核患者就诊延迟率呈上升趋势[22, 60]。这可能与多数结核病定点医院转为新冠定点收治医院、结核门诊和住院服务暂停、结核病防治工作人员不足及疫情严重时期交通管制等有关，这些因素共同影响了结核病防治工作的可及性。由于数据不足，上述影响因素未纳入Meta分析。
本研究尚存在不足之处：首先，此次纳入的文献均为横断面研究，且大多来自结核病管理信息系统，难以避免测量偏倚、应答率偏倚等影响，纳入文献的质量多属于中等质量，研究结果解释存在一定局限性。其次，部分影响因素在不同文献中的划分标准与定义不同，导致部分数据未能进行合并，影响了结论可靠性。最后，鉴于Begg检验P＜0.05且剪补法分析提示效应量方向逆转，本研究原得出的年龄≥60岁、女性为影响就诊延迟的危险因素，知晓肺结核防治核心信息是保护因素的结论稳健性不足，应谨慎解读。建议未来纳入更多高质量的前瞻性研究进一步验证。
综上所述，结合我国肺结核患者就诊延迟现状及其影响因素，应加强肺结核相关知识的科普宣传。针对高危人群优化筛查策略，完善医保覆盖与分级诊疗体系，提升基层医疗服务能力，以缩短就诊延迟时间，从而有效改善肺结核感染及传播现状，助力我国肺结核防控目标的实现。
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