胃结肠瘘（gastrocolic fistula，GCF）是胃大部切除术后的罕见并发症，临床表现为腹泻、严重营养不良、粪性呕吐或嗳气等。该并发症易漏诊误诊，贻误治疗时机，严重影响患者的生活质量。本文报道了1例中年男性患者在Roux-en-Y吻合术后半年发生腹泻，辗转多家医院后确诊胃结肠瘘，接受手术治疗后治愈的诊疗过程。对于慢性腹泻患者，尤其是有胃肠手术史者，在排查有无消化系统、内分泌系统、风湿免疫系统、神经系统相关疾病或感染性疾病时，应警惕胃结肠瘘的发生。

胃结肠瘘（gastrocolic fistula，GCF）是由于胃或结肠病变所致的并发症，是指在胃和结肠（主要是横结肠）之间形成了一个异常的、病理性的通道（瘘管），使胃内容物和结肠内容物可以互相流通，从而导致严重的消化功能紊乱及全身性症状［1］。GCF临床上较为少见，可继发于多种疾病［2］。GCF的常见病因包括恶性肿瘤（如胃癌或结肠癌直接浸润、穿透相邻器官的壁形成瘘管），良性消化系统疾病（如克罗恩病、消化性溃疡或憩室炎所致慢性穿孔），医源性疾病（如胃、结肠或胰腺手术后形成的吻合口溃疡），外伤等［3-4］。本文报道了1例胃大部切除术后发生GCF的病例，通过分析其诊疗过程，旨在提高对该病的认识，减少误诊漏诊。

1 病例资料

患者，男性，56岁，2026年1月因“腹泻半年余，加重1月”于武汉大学中南医院消化内科就诊。患者自2025年7月出现无明显诱因腹泻，每日解约10次黄色糊状大便，伴恶心干呕、脐周隐痛、乏力、口干口苦、饮水后呛咳等，无发热、上腹痛、腹胀、便秘等。2025年8月外院胃镜肠镜示：十二指肠球部-吻合口溃疡（A1）；胃术后改变-吻合口狭窄；胃潴留；降结肠疤痕？肛门赘生物。2026年1月9日外院腹盆腔增强计算机断层扫描（computed to-mography，CT）示：胃十二指肠及左上腹肠管术后改变；腹腔及盆腔积液等。外院予抑酸护胃、修复和营养消化道粘膜、维持水电解质平衡、补充白蛋白、抑制小肠液分泌、抗感染、调节肠道菌群、止泻、促排气等对症支持治疗，患者腹泻无明显好转。

既往，患者2024年9月因“十二指肠球部-降部起始部肠腔狭窄伴胃腔不全梗阻”于武汉大学中南医院消化内科住院，行保守治疗。2024年12月于外院行腹腔镜胃大部切除伴胃空肠吻合术，探查见十二指肠球部可见瘢痕，网膜及周围组织粘连，胃壁水肿，内容物积聚；胃小、大弯侧、胃幽门下及胃左动脉、肝总动脉前未及肿大淋巴结；盆腔、肝脏、小肠系膜未探及明显结节病灶。遂行腹腔镜辅助下远端胃大部切除术+胃选择性迷走神经切断术。腹腔镜下使用双极高频超声输出辅助操作及血管闭合系统进行手术，游离切除大网膜和横结肠系膜前叶，向右至幽门下，将胃向上提起，显露胃网膜右动脉、静脉，分别结扎切断（动脉：hemolock #1；静脉：hemolock #1）。向左至脾下极切断胃结肠韧带至无血管区，并沿胃壁大弯切断大网膜。将胃向上提起，游离切除胰腺包膜，于十二指肠后方显露胃十二指肠动脉，向近端解剖分离，显露胃右动脉、肝总动脉及肝固有动脉。切除肝胃韧带至近贲门右，沿胃小弯切除小网膜，选择性切断迷走神经肝支及腹腔支以下主胃支；结扎切断胃右动脉（hemolock #1）；游离十二指肠球部。于幽门下2 cm处切断十二指肠，残端闭合满意（Endo-GIA 60#）。上腹部小切口约6 cm逐层进腹。离断距屈氏韧带约15 cm空肠，近端断端与距远端断端约25 cm处以Endo-GIA 60#吻合，吻合满意。胃大弯无血管区向小弯侧作胃预切除线，结扎离断对应胃小弯侧血管，（以ECS 28#）行残胃后壁与距近段空肠断端约5 cm处空肠吻合，吻合满意，关闭系膜裂孔；残胃断端（Endo-GIA 60# 2）常规关闭。营养管置入Y袢远端约20 cm，十二指肠残端留置引流管一根经右侧腹引出。腹腔镜再次探查腹腔，未见腹腔内活动出血。清点器物无误后，常规间断关腹。病理结果初步考虑为良性病变，患者出院未行进一步检查。

入院查体：体温36.6℃，脉搏105次/分，呼吸18次/分，血压95/63 mmHg，身高172 cm，体重47 kg，BMI值15.89。神清，精神可，皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，无肝掌及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音尚清，未闻及明显干湿啰音。心率105次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹平软，中上腹可见手术瘢痕，长约8 cm，愈合良好，未见皮肤红肿或破溃，无压痛及反跳痛，肠鸣音约5次/分，未及明显减弱或亢进，肝脾肋下未及，肝区及双肾区叩痛（－），移动性浊音正常，双下肢无水肿。患者此次因慢性腹泻入院，完善检查以排查腹泻原因，入院后查血示血红蛋白（hemoglobin，HB）69 g/L，提示中度贫血；白蛋白（albumin，ALB）20.7 g/L，提示低白蛋白血症；K⁺ 3.26 mmol/L，Na⁺ 136.1 mmol/L，Ca²⁺ 1.80 mmol/L，提示电解质紊乱；游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）2.85 pmol/L↓，游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）8.38 pmol/L↓，促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）7.621 μIU/mL↑，提示甲状腺功能减退；抗U1-snRNP抗体阳性（＋＋），抗Sm-D1抗体阳性（＋），抗Ro-52弱阳性（±），提示免疫指标异常。大便培养及艰难梭菌检测均未见异常。专项变应原筛查未见异常。予以抑酸护胃、营养支持、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。请血液内科、内分泌科、风湿免疫科会诊，完善造血原料测定及骨髓穿刺，皮质及垂体功能相关指标及自身免疫指标检查，结果未见明显异常。后行双气囊小肠镜（图1），检查示：横结肠吻合及双腔样结构性质待查；横结肠溃疡性质待查；结肠息肉（山田I型）。

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  图1 双气囊小肠镜检查

  Figure 1.Double-balloon enteroscopy

  注：A. 回肠，未见溃疡及肿物；B. 回盲部，未见溃疡及肿物；C. 横结肠，可见一息肉样隆起，大小约0.3 cm × 0.3 cm；D. 横结肠，左侧箭头指向胃腔，右侧箭头指向空肠腔，吻合口处可见溃疡形成；E. 空肠，未见溃疡及肿物；F. 胃腔，未见溃疡及肿物。

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结合患者病史、体征及辅助检查，考虑患者胃大部切术后发生胃小肠结肠瘘，转至胃肠外科行手术治疗。术前完善小肠平扫+增强小肠CT造影（computed tomography enterography，CTE），见图2，检查示：胃呈大部术后改变，输出袢-结肠脾曲瘘；十二指肠水平部积气；回肠及结肠肠管轻度扩张伴积液。完善术前检查排除禁忌后，于2026年2月2日全麻下行腹腔镜检查+残胃部分切除伴胃空肠吻合术+横结肠部分切除术+结肠造口术+小肠部分切除术。术中探查见：胃小肠原吻合口与横结肠关系不清，与横结肠形成内瘘（探查初次手术方式为Roux-en-Y），将胃体部予以游离松解，结扎受累横结肠系膜、受累输出袢小肠系膜，将原胃肠吻合口连同部分横结肠予以切除，小肠输出袢断端置入管型吻合器钉毡，于胃端置入管型吻合器于胃后壁穿出，行小肠-胃吻合，直线切割缝合器将胃断端予以关闭，使用3-0及4-0可吸收线加固吻合口及残端。将横结肠远端用直线切缝缝合器予以关闭，使用v-lock线加固断端，横结肠近端提出右上腹行单腔造口，使用3-0可吸收线妥善固定造口。

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  图2 小肠CT造影检查

  Figure 2.Computed tomography enterography of the small intestine

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病理检查示：内镜活检组织镜下见孢子和菌丝，考虑真菌感染。手术送检组织吻合口处见溃疡形成，溃疡从粘膜面达浆膜层，浆膜层纤维增生伴大量血管扩张充血。输出袢组织肠壁浆膜面至肌层见大量炎性细胞，浆膜面纤维组织增生伴玻璃样变，其内血管扩张充血，见图3。胃断端及肠断端组织未见明显病理学改变。扪及淋巴结（2枚）呈反应性增生。部分网膜组织见黏液变性。免疫组化检测，网膜组织间皮CK（＋），提示未见癌。术后予以禁食水、静脉高营养、抑酸抑酶、抗感染、抗凝、输注红细胞等治疗，患者造瘘口通畅，肛门恢复排气，无特殊不适，于2026年2月12日好转出院。

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  图3 手术标本病理（×40）

  Figure 3.Pathology of surgical specimens (×40)

  注：A. 苏木精-伊红染色（HE染色）提示浆膜面纤维组织增生伴玻璃样变；B. HE染色提示大量血管扩张充血

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2 讨论

GCF临床上主要表现为腹泻、严重营养不良、粪性呕吐或嗳气等［5-6］。慢性顽固性腹泻通常为该病最突出的症状，由于食物未经小肠充分消化直接进入结肠，大便内常可见未消化完全的食物。GCF的诊断较困难，需与其他能引起类似症状的疾病进行鉴别，包括各种肠炎及感染性疾病，短肠综合征（亦可见于胃大部切除术后，但无结肠内容物反流引起的粪性嗳气或粪样呕吐物），内分泌与代谢性疾病，及恶性肿瘤本身影响等。胃大部切除术后发生GCF临床上罕见，可在术后短期内发生，也可发生于术后十余年［6］。

本例患者出现在胃大部切除术约半年后，可能与胃空肠吻合口溃疡直接穿透至横结肠形成内瘘有关。分析其原因，胃大部切除术如果存在胃切除不足、胃窦部未切除、输入袢过长、单纯胃空肠吻合等情况，胃、空肠与横结肠相互压迫形成粘连，且胃酸较多但空肠的抗酸能力较弱时，易发生吻合口溃疡，在此基础上有可能形成GCF。术前充分的营养准备，选择合适的手术吻合方式，加强抑酸及胆汁胰液引流等措施可能减少吻合口溃疡的发生［7-8］。

GCF的诊断通常首选影像学及内镜检查［9-10］。腹部增强CT或消化道造影能显示出胃和结肠之间的异常通道，从而明确瘘管的存在［11-12］。通过内镜检查可以观察瘘口的位置和大小，获取组织进行病理检查可以鉴别良恶性质并协助明确病因［13］。实验室检查有助于进一步了解多项指标情况，如电解质紊乱、低蛋白血症、贫血、炎性指标升高等，从而协助GCF的诊断。

GCF的治疗包括内科保守治疗和外科治疗，内科治疗主要有药物治疗、全身支持治疗及内镜下治疗等。药物治疗方面，使用质子泵抑制剂、生长抑素类似物等可以减少胃肠道分泌和瘘口排出，使用抗生素能够控制感染。全身支持治疗则需纠正水电解质紊乱、给予肠外高营养支持、补充白蛋白等。内镜下治疗可采用止血夹夹闭瘘口或支架封堵，对部分GCF患者有一定效果［2，14］。手术治疗是根治GCF的主要方法［15-16］。手术时应尽量剥离并切除瘘管［17］，必要时加做迷走神经切断术，降低溃疡复发概率［1，6］。

目前对GCF的认识仍不足，该病在临床上易被忽视或漏诊。对于有胃大部切除术史，且术后出现腹泻等症状的患者，应与其他消化系统等疾病做好鉴别诊断，警惕GCF的发生。

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