肝细胞腺瘤（hepatocellular adenomas，HCA），又称肝腺瘤，是起源于肝细胞的罕见且通常为良性的肝脏肿瘤，但具有出血和恶变的潜在风险。该病通常与激素（如雌激素）刺激有关，多见于年轻女性，尤其是服用避孕药的中青年女性。本文报道了1例青少年男性巨大HCA病例，通过分析其肿瘤特点，与其他易混淆的肝脏肿瘤区别，从而为进一步提高临床对HCA的认识，及促进HCA的早发现、早治疗提供参考。

1 病例资料

患者，男性，16岁，于2025年1月5日因“胸闷半小时”来武汉市第四医院就诊。入院查体：腹软，上腹可扪及直径约7 cm大小肿块，按压痛（-），反跳痛（-），表面光滑，边界清楚，与周围组织无粘连，活动度可，墨菲征（-），肠鸣音正常。辅助检查：肝胆脾胰彩超示：肝左叶实质占位性病变。实验室检查示：肝功能：直接胆红素7.1 μmol/L ↑；凝血七项：纤维蛋白原4.76 g/L ↑；肾功能：尿酸447 μmol/L ↑；血常规：血小板计数423×10⁹/L ↑，血小板压积0.41% ↑，超敏C反应蛋白3.85 mg/L ↑；肝炎标志物阴性，血清肿瘤标志物癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA 19-9）均阴性。本研究经武汉市第四医院伦理委员会批准通过（KY2025-177-01）。

入院后进一步影像学检查示：①全腹部计算机体层成像（computed tomography，CT）平扫+增强（图1）：肝左叶见巨大团块状稍低密度影，径约（左右径×前后径×上下径）128 mm × 76 mm × 106 mm，增强扫描动脉期及静脉期明显强化，病灶强化欠均匀，延迟期呈等密度影，病灶边界清晰，灶周隐约见包膜影，灶内见增粗迂曲营养血管，灶周见增粗血管包绕。胆囊大小形态尚可，壁不厚。肾上腺、胰腺、脾脏形态可，其内未见明显异常强化影。②上腹部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平扫+增强（图2）：肝脏大小形态未见明显异常，肝左叶见团块状混杂信号影，大小约132 mm × 79 mm，以稍长T₁稍长T₂信号为主，弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）显示轻度弥散受限，可见内部有多发条片状长T₁长T₂信号影，增强扫描可见动脉期及静脉期明显强化，病灶强化不均匀，延迟期呈等-稍低信号影，其内可见瘢痕延迟强化。胆囊不大，肝内胆管及胆总管未见明显扩张。双肾、胰腺及脾脏形态信号未见明显异常。腹膜后未见明显肿大淋巴结。考虑肝左叶肿瘤性病变。

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  图1 腹部增强计算机体层成像三维重建

  Figure 1.Abdominal contrast-enhanced computed tomography with three-dimensional reconstruction

  注：A. 动脉期，箭头所指为肿瘤，可见明显不均匀强化；B. 门静脉期，箭头所指为肿瘤，可见持续强化，灶周可见包膜影。

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  图2 上腹部增强磁共振成像

  Figure 2.Upper abdominal contrast-enhanced magnetic resonance imaging

  注：A. T1加权成像，箭头所指为肿瘤，可见团块状混杂信号影；B. T2加权成像，箭头所指为肿瘤，病灶明显强化，且不均匀。

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结合患者临床表现和辅助检查，建议患者行外科手术治疗，患者及家属商议后同意手术。患者于2025年1月9日行腹腔镜下半肝切除术（laparoscopic hemihepatectomy）。术中可见：肝脏表面红润，无明显肝硬化改变；肝左叶巨大占位性病变，大小约13 cm × 8 cm × 10 cm，包膜完整，色泽呈暗红色。术后病理检查（图3）：肝左叶占位，灰红肿物，大小约14 cm × 11.5 cm × 8 cm，包膜完整，切面墨绿，质软，可见出血，紧邻切缘，与周围肝组织分界较清，上附少许肝组织，大小约3.5 cm ×2.5 cm×1 cm。免疫组化（图4）：CK7（-），CK19（胆管+），AFP（-），Ki-67（低表达），GS（+），Glypican 3（-），CD34（+，提示毛细血管化）。诊断：（肝左叶占位）肝细胞腺瘤（hepatocellular adenomas，HCA）。术后予以护肝、抗炎、补液等对症治疗。术后4天拔除引流管，8天出院。

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  图3 标本和病理检查

  Figure 3.Specimen and pathological examination

  注：A. 术中切除组织；B. 病理组织抗酸染色。

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  图4 免疫组织化学染色

  Figure 4.Immunohistochemical staining

  注：A. 抗Glypican抗体染色；B. 苏木精-伊红（H-E）染色

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2 讨论

HCA是一种较罕见的肝脏良性上皮源性肿瘤，常以单发为主，偶可见多发病灶［1］，多数患者通常无明显症状，仅在体检时通过相关影像学检查（如CT、MRI、彩超等）偶然发现。若腺瘤体积较大，则可能引起上腹不适、疼痛等临床表现。瘤内出血或肿瘤破裂出血是HCA最严重的并发症，可能导致剧烈腹痛和失血性休克，危及生命。

目前关于HCA的发病机制尚未完全明确，已知的危险因素包括雄激素摄入、肥胖、糖原贮积病、肝血管性疾病、Budd-Chiari综合征和McCune-Albright（MCA）综合征等［2-6］，与遗传因素也密不可分［7］。流行病学数据显示，HCA常见于年轻女性，长期口服避孕药的女性年发病率约3～4/10万［8］，但也有研究表明，国内HCA患者中男性占多数［9］。

HCA常无特异性临床表现及肿瘤标志物，绝大多数情况下AFP正常且不伴有慢性肝炎。临床表现随肿瘤大小、位置及有无并发症而不同，可在查体及上腹部其他手术中被发现，当肿瘤较大压迫其他脏器时可出现腹胀、恶心等症状［10］。HCA可通过腹部超声、CT和MRI等影像学检查完善术前诊断。①超声可用于评估肝实质、局灶性病变及肝血管血流的弥漫性改变，典型表现为边界清晰且有包膜肿块，常呈局限性高回声，其内部血流信号通常不丰富，阻力指数（resistive index，RI）多低于0.60，该特点有助于与肝局灶性结节增生相鉴别［11］。②CT平扫时，HCA多呈现为低、稍低或等密度的类圆形病灶，周边可见透明环样包膜，该结构源于肿瘤对周围肝组织的压迫所致脂肪变性，若合并出血，病灶内可见高密度区；CT增强扫描动脉期多表现为明显强化，门静脉期持续强化但密度开始低于肝实质，延迟期可见造影剂退出，少数可因周边滋养血管供血而呈现环状强化［12］。③MRI检查，T₁加权成像（T₁-weighted imaging，T₁WI）常为稍高或等信号，T₂加权成像（T₂-weighted imaging，T₂WI）多为高信号，增强后动脉期明显强化，门静脉期及延迟期信号强度等于或低于肝实质，若伴坏死或出血，则T₁WI和T₂WI信号不均匀，并可见强化包膜［13］。近年来，随着钆塞二钠等新型肝细胞特异性对比剂的临床应用，通过肝细胞特异性摄取和排泄机制，能够更清晰地显示肝脏内部结构，进一步提高了HCA的检出率［14］。本例患者的影像学表现虽与文献报道基本相符，但因其临床表现不典型，曾被影像科医生误诊为肝局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）。

HCA需与其他易混淆的肝脏肿瘤相鉴别：①肝癌（hepatocellular carcinoma）：患者多有肝炎病史，AFP多为阳性，T₁WI为低或稍高信号，T₂WI为稍高信号；CT增强扫描典型病灶示快进快出表现。②肝腺瘤病（hepatic adenomatosis）：与HCA相比，本质上是同一种良性肝细胞性肿瘤在数量上的不同表现，通常 ≥ 10个，或呈全肝弥漫性结节，症状与HCA类似，但无性别差异，与雌激素摄入无直接关联，且出血及恶变概率远高于HCA。③肝血管瘤（hepatic hemangioma）：患者一般无明显症状或体征，若肿物较大则多伴有间断腹胀及腹痛等病史；CT表现具有高度特征性，可概括为“早出晚归、向心性填充”强化模式，平扫时可见均匀低密度影，增强时可见边缘结节状强化，强化范围从外周向中心扩展，呈渐进性填充。④FNH：典型FNH增强CT动脉期通常表现为肿块均匀性显著强化，至门静脉期和延迟期，病灶密度则降至与肝实质相仿或呈稍低密度；其特征性表现为中央的星状瘢痕，在动脉期无明显强化，而在静脉期及延迟期出现渐进性强化。

HCA的治疗方法包括手术切除、射频消融、介入治疗、肝移植等，目前国内外尚无统一规范。对于有高危因素，如男性、大肿瘤、β-连环蛋白（β-catenin）突变的患者，应采取积极的手术干预；对于低风险患者，可以先尝试保守观察和生活方式干预。HCA治疗方案的选择依赖于准确的病理分型［15-16］。基于分子生物学和遗传特征的差异，通常将HCA分为4种病理亚型：HNF1α灭活型腺瘤（H-HCA）、β-catenin激活型腺瘤（β-HCA）、炎症型腺瘤（I-HCA）、未分化型腺瘤（unclassified HCA，U-HCA）。其中H-HCA最常见，多与口服避孕药相关；β-HCA多见于男性，常与雄激素使用相关；I-HCA主要表现为血清C反应蛋白升高，多与肥胖相关；U-HCA则无明显特异性。本例患者为男性，考虑为β-HCA可能性大。2016年欧洲肝脏研究学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）临床实践指南指出，针对单发的HCA，治疗策略应结合患者性别、肿瘤大小和疾病进展而定。对于男性患者或存在β-catenin突变的情况，无论肿瘤大小如何，均建议手术切除。对于女性患者，若肿瘤大小 < 5 cm，无明显症状，首选停用激素类药物（如口服避孕药），并定期影像随访；若肿瘤大小 ≥ 5 cm或继续生长，则建议手术切除［17］。射频消融或栓塞在HCA患者中的治疗作用尚未完全明确［18］。加拿大Mironov等［19］对36例HCA患者的病灶（大小0.6~6.0 cm）行射频消融治疗，随访1.7年没有发生恶性转化、腺瘤相关出血或死亡病例。有国外研究报道，肝动脉栓塞术（hepatic artery embolization，HAE）的临床效果良好［20］；但Deodhar等［21］采用HAE治疗8例HCA患者，随访时间10~40个月，发现其复发率高达25%。此外，有报道称对于无法行手术切除的HCA患者可采取肝移植术治疗。Sundar等［22］报道HCA患者行肝移植术后，其1年、3年及5年总体生存率分别为98.4%、94.1%、91.6%。结合本病例，患者腺瘤体积巨大，且为男性，手术指征明确，身体状况良好，经与其本人及家属沟通后行腹腔镜下半肝切除术。患者手术顺利并康复出院，随访至今，无异常表现。

综上所述，HCA的发病率较低，临床上较罕见，仅凭患者临床表现及术前检查常无法确诊，且易与其他肝脏肿瘤混淆，因此应提高临床对该疾病的认知及诊断的敏感性，在诊治过程中需高度重视其破裂出血及恶性转化的严重并发症。鉴于HCA分型复杂，且其临床及影像学表现常不典型，单一的影像学诊断准确度有限，因此需结合患者病史，综合多种检查手段加以明确，同时仔细与其他疾病相鉴别，从而避免漏诊、误诊，以达到精准治疗的目的。

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