静脉内平滑肌瘤病（intravenous leiomyomatosis，IVL）是一种十分少见的肿瘤,延伸至心脏的更为罕见,可能导致严重的并发症。IVL的初步诊断一般依靠病史及影像学检查，最终诊断依赖于术后病理检查。IVL的主要治疗方法为手术完全切除,以减少复发，且术后密切随访。本文报道1例延伸至心脏的IVL的诊疗过程并进行文献复习，以期为IVL的临床诊疗提供参考。

子宫平滑肌瘤是女性最常见的妇科肿瘤，与种族、年龄、家族、生殖及饮食等因素相关，严重威胁女性的身心健康[1]。静脉内平滑肌瘤病（intravenous leiomyomatosis，IVL）十分罕见，自1896年首次记录以来，文献中报道的IVL病例约400例[2]。而心内平滑肌瘤病（intracardiac leiomyomatosis，ICLM）更为罕见，其发病率是IVL的10%~30%[3]。本文报告了1例多学科会诊治疗（multi-disciplinary treatment，MDT）延伸至心脏的IVL患者的临床资料，以期为IVL的临床诊治提供参考。

1 病例报告

患者，女，47岁，既往月经规则，经型：5/22天，末次月经：2023年1月18日，因体检发现盆腔肿物1年，外院B超提示附件区恶性病变，于2023年1月27日转入南昌大学第一附属医院。既往史：9年前因子宫肌瘤行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，术后病理：子宫平滑肌瘤。孕次：1次，产次：1次，剖宫产1胎。

入院后完善三大常规、凝血功能、大生化、输血四项以及肿瘤标记物检查，均大致正常。心脏彩超（图1）示：各房室腔内径正常，室间隔及左、右室壁厚度正常，运动协调，收缩幅度正常；各瓣膜形态、结构、运动未见明显异常；大动脉关系、内径正常；心包腔未见异常；右房内探及异常团块样回声，大小约55  mm× 39  mm，随心动周期运动，舒张期脱入三尖瓣口，收缩期返回右房内，其下端与下腔静脉延至右侧髋静脉内的低回声团相延续，部分内探及血流信号。超声诊断：右房内及下腔静脉延至右髋静脉内低回声团，结合病史，考虑平滑肌瘤可能，建议超声造影检查；少量三反。全腹部CT（图 2）示（胸部平扫、全腹部平扫+增强）：左下肺少许条索影，考虑慢性感染灶；心包少量积液；肝小囊肿；右肾小结石；子宫肌层强化不均匀，可见多发结节状低密度影，大者位于右后壁，大小约3.0  cm×2.6  cm，结合病史，考虑肌瘤可能；右侧附件区不规则肿块影，大小约8.1  cm×6.4  cm×4.1  cm，包绕周围血管，强化不均匀，下腔静脉及其分支明显增粗、强化欠均匀，建议进一步磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）检查。血管彩超（图3）示：三支肝静脉、门静脉内未见异常回声，血流通畅；右宽总静脉、髋静脉内及下腔静脉均可见充填实质性低回声团，并延续至右心房右心室；右心房内可见大小约8.0  cm×3.0 cm低回声团，下腔静脉欧式瓣另可见一大小约3.0 cm×1.0 cm低回声团随心动周期摆动，提示右髂静脉、下腔静脉、右心房内异常回声团，考虑血管平滑肌瘤病；双下肢深动脉及深静脉未见明显异常。计算机体层血管成像（computed tomography of angiography，CTA）（图 4）示：盆腔、右附件区多发不规则软组织影，右侧卵巢静脉、下腔静脉及右心房内异常改变，拟为IVL可能性大，结合临床，必要时进一步MRI检查；子宫肌瘤可能；其余胸腹部大血管CTA未见明显异常。结合病史及辅助检查，入院诊断：子宫平滑肌瘤病；盆腔肿瘤；血管平滑肌瘤病；心脏肿瘤；子宫肌瘤剔除手术史。

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  图1 心脏彩超

  Figure 1.Echocardiography

  注：RA为右心房，RV为右心室，LA为左心房，LV为左心室，IVC为下腔静脉，M为肿块。A. 右房内探及大小约55 mm× 39  mm异常团块样回声，似与下腔静脉内异常回声相延续；B. 肿块在舒张期脱入三尖瓣口进入右心室；C. 肿块在收缩期返回右心房。

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  图2 胸腹部CT

  Figure 2.The computed tomography of chest and abdomen

  注：A. 冠状位，静脉期；B. 冠状位，动脉期；C. 横断位，平扫，箭头处指下腔静脉处强化欠均匀；D. 横断位，增强，箭头处指下腔静脉处强化欠均匀；E. 横断位，BL为膀胱，UT为子宫，箭头处为右附件区，见不规则肿块影及迂曲血管。

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  图3 血管彩超

  Figure 3.The color doppler ultrasound of vascellum

  注：A. 下腔静脉可见实质性低回声团，IVC为下腔静脉，M为肿块，AO为腹主动脉；B. 右髂静脉内可见实质性低回声团， RIV为右髂静脉，M为肿块。

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  图4 计算机体层血管成像

  Figure 4.The computed tomography of angiography

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因肿瘤累及多脏器，围术期有重要血管栓塞、肺栓塞、脑梗死及心脏衰竭等风险，严重时甚至危及生命。术前通过MDT讨论，制定一期手术方案，经充分术前准备后于2023年1月31日在全麻下行经腹全子宫+双侧输卵管卵巢切除术+盆底肿瘤切除术+髂静脉切开取瘤术+下腔静脉切开取瘤术+体外循环下自体血回输及心脏肿瘤切除术，取出肌瘤总长约45 cm。本次手术联合心脏大血管外科专家共同完成，考虑患者心脏及下腔静脉均有肿瘤累及，且术前影像学提示虽然肿瘤与血管内多部位存在粘连，但肿瘤与血管内壁、心房内壁的间隙相对清晰，并判断心房及下腔静脉内瘤体具有连续性、呈蘑菇状，经MDT讨论后，决定在经腹部切口将子宫及双附件完整切除后，对肿瘤粘连部位予以松解，再联合开胸手术，在体外循环（extracorporeal circulation，ECC）辅助下，完成心房、下腔静脉内瘤体的切除，术后测量心房内瘤体长径约8 cm，下腔静脉内瘤体长约20 cm，见图5、图6。

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  图5 手术过程

  Figure 5.The process of operation

  注：A. 开胸手术取出右心房肿物；B. ECC；C. 经腹手术切除盆腹腔肿物。

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  图6 手术切除的肿物

  Figure 6.Surgically removed mass

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术后病理及免疫组化（图7）示：（右侧卵巢表面、心脏、盆底、欧式瓣）平滑肌瘤病；（腔静脉、髂内静脉）静脉内平滑肌瘤病；（子宫）多发性平滑肌瘤；（宫腔）增殖期子宫内膜；（宫颈）慢性活动性炎、柱状上皮鳞状上皮化生并累及腺体及潴留囊肿形成；（双侧输卵管）血管扩张、充血；（左侧卵巢）囊状滤泡；（双侧宫旁）未见病变累及。免疫组化结果：雌激素受体（estrogen recptor，ER）（95%3+）；孕激素受体（progesterone receptor，PR）（95%3+）；结蛋白（Desmin）（3+）；P16（-）；肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）（3+）；重钙调素结合蛋白（heavy caldesmon，H-caldesmon）（3+）；CD34（-）；STAT-6（-）；CD117（-）；Dog^-1（-）；S-100（-）；泛素连接酶（mouse double minute 2，MDM2）（-）；Ki-67（2%+）；SOX10（-）；人黑色素瘤蛋白45（human melanoma black 45，HMB45）（-）；上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（-）；Vimentin（3+）。患者于术后6天出院，术后1、3、6、12个月分别复查心脏彩超及血管彩超，均提示恢复良好。

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  图7 术后病理

  Figure 7.The postoperative pathology

  注：A. 子宫及双附件；B. 苏木精-伊红染色结果；C. 免疫组化结果。

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2 讨论

Birch-Hirschfield在1896年首次报道了IVL病例[4]；Durak在1907年首次报道了ICLM病例 [5]；Steiner首次提出良性转移性平滑肌瘤病（benign metastasizing leiomyoma, BML）[6]；Mandelbaum 等最早在1974 年成功切除了播散至心脏的平滑肌瘤[7]。BML是一种罕见的变异型，其特征为远处多处平滑肌瘤性病变，最常见的部位为肺，较少受累的区域包括淋巴结、下腔静脉、心脏、脑、骨骼、腹部、腹膜后、骨盆、乳房、食管、肝脏、阑尾、气管、皮肤、肌肉和子宫旁 [8-9]。当IVL患者的肿瘤延伸至肺动脉时，可能出现严重的肺栓塞；当肿瘤由下腔静脉延伸至右心，可导致患者出现突发性右心衰竭而死亡[10-11]。据报道，大部分ICLM患者的常见症状为呼吸困难、晕厥、下肢水肿和心悸，其次为疲劳、腹水、颈静脉扩张、胸痛、腹痛和肝肿大，约13%患者无症状[12]。

IVL及ICLM的病因及发展存在争议，有学者认为肿瘤起源于子宫平滑肌瘤，延伸至静脉[13]；也有学者认为肿瘤起自静脉管壁的平滑肌组织，沿静脉延伸[14]。Lam等报道了2例IVL病例，肿瘤通过两种不同的静脉通道途径延伸：一是肿瘤扩展至子宫静脉、髂内静脉、髂总静脉、下腔静脉；二是肿瘤扩展至卵巢静脉、肾静脉、下腔静脉[15]。在组织病理学上，子宫平滑肌瘤镜下主要由平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成，肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚状，核为杆状；而免疫组化显示原发性子宫肿瘤的SMA、Desmin、ER和PR呈阳性，而HMB45、CD31、CD34和EMA呈阴性，ki-67的染色显示低有丝分裂活性[16]。IVL、ICLM及BML组织病理学上表现为良性，这与子宫平滑肌瘤相似，但其生物学行为具有恶性肿瘤的转移特性。在免疫组织化学上，Consamus等报道了1例IVL病例，其SMA和Desmin呈强阳性，ER和PR呈弱阳性，而CD34和S100蛋白均呈阴性[17]；桑秀波等报道了9例IVL患者，可见Vimentin、 Desmin、SMA、CD10、CD1、CD34 不同程度表达阳性[18]；Ren等报道了51例IVL患者，对其中 39 例行免疫组化检测，结果表明ER、PR、SMA呈强阳性，CD31 和CD34的表达率分别为64.10%、71.79%，而p53和CD10的表达率分别为23.08%、25.64%[19]，显然IVL、BML的免疫组织化学特征与原发性子宫肿瘤难以区分。在细胞遗传学上，Raposo等报道了2例BML患者存在19q和22q末端缺失[16]；Ordulu等发现，12q15-qter的过量表达和（或）14q24-qter缺失可能对平滑肌瘤向脉管内浸润和增殖起重要作用[20]。

B超、肿瘤标志物检查有助于IVL患者肿瘤的早发现及鉴别，CTA/CTV、MRI以及经食管超声心动图可有效辅助术前诊断及指导手术治疗，最终诊断取决于术后病理检查。IVL主要与静脉血栓形成、血管栓塞、良性转移性平滑肌瘤病及其他子宫恶性肿瘤及转移性肿瘤鉴别，而ICLM的鉴别诊断主要包括心脏黏液瘤、心脏平滑肌肉瘤等转移性心脏肿瘤[21]。

IVL及ICLM的治疗包括手术治疗、激素剥夺治疗及肿瘤完全切除术联合术前/术后雌激素剥夺治疗，一般选择最多的是多学科胸腹联合手术完全切除[22]。手术可分一期或两期进行，手术方式可以选择开腹、腹腔镜或机器人[23]。Ma等提出采用I~IV期反映术前肿瘤进展，医生可根据平滑肌瘤进展以及肿瘤是否可以完全、安全地切除来选择手术具体策略[24]。不完全切除与更高的复发风险相关，不完全切除患者的复发率为37.84%，明显高于完全切除患者（4.29%），而保留卵巢的不全切除术的进展率最高，为75.00%[25]。因此，该疾病的所有阶段都应接受手术，且是否完全切除肿瘤与患者预后及术后复发具有相关性，而是否辅助激素治疗仍存在争议，有待更大样本研究进一步验证。若患者不耐受手术、拒绝手术或者肿瘤无法一次手术切除、手术风险较大，可先予以雌激素剥夺治疗。Liang等的研究发现，无论是否可以完全切除肿瘤，雌激素剥夺疗法均有利于治疗绝经前妇女的ICLM，尤其是当完全切除风险很高时，可以降低二次手术难度，但不会影响疗效[25]。然而，Peng等的研究表明，使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）不能降低IVL患者术后的复发率[26]。Li等报道，36例不完全切除的IVL患者中有12例报告复发（33.3%），而Kaplan-Meier精算复发曲线显示，在不完全切除后，接受或不联合抗雌激素治疗的患者在复发率方面无显著差异[12]。

对于子宫IVL术后随访暂无标准指南，但IVL及ICLM患者术后应进行密切盆腔及盆腔外影像学随访，建议出院后每3~6个月动态复查全腹部B超及超声心动图，必要时复查血管彩超[27]。

综上所述，IVL、ICLM较为罕见，临床医师应提高对该病的认识，熟悉IVL沿血管内生长的生物学行为，在临床工作中发现肿瘤组织生长超出子宫范围，累及宫旁或盆腔，甚至髂血管、下腔静脉及心房时，应考虑IVL的可能。

1.Stewart EA, Cookson CL, Gandolfo RA, et al. Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review[J]. BJOG, 2017, 124(10): 1501-1512. DOI: 10.1111/1471-0528.14640.

2.Chen J, Bu H, Zhang Z, et al. Clinical features and prognostic factors analysis of intravenous leiomyomatosis[J]. Front Surg, 2023, 9: 1020004. DOI: 10.3389/fsurg.2022. 1020004.

3.Miro A, Coppola Bottazzi E, Vanella S, et al. Intravascular leiomyomatosis with intracardiac extension: a toraco-abdominal approach[J]. J Surg Case Rep, 2021, 2021(6): rjab249. DOI: 10.1093/jscr/rjab249.

4.Birch-Hirschfeld FV. Lehrbuch der pathologischen anatomie[M]. Leipzig: F.C.W. Vogel, 1896: 226-258.

5.Chen YL, Zheng A, Han L. Intravascular leiomyomatosis with intracardiac extension: a case report[J]. Asian J Surg, 2022, 45(1): 500-501. DOI: org/10.1016/j.asjsur.2021.09.002.

6.Steiner PE. Metastasizing fibroleiomyoma of the uterus: report of a case and review of the literature[J]. Am J Pathol, 1939, 15(1): 89-110.7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19970436/.

7.Mandelbaum I, Pauletto FJ, Nasser WK. Resection of a leiomyoma of the inferior vena cava that produced tricuspid valvular obstruction[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1974, 67(4): 561-567. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4818531/.

8.Ma H, Cao J. Benign pulmonary metastasizing leiomyoma of the uterus: a case report[J]. Oncol Lett, 2015, 9(3): 1347-1350. DOI: 10.3892/ol.2015.2878.

9.Bakkensen JB, Samore W, Bortoletto P, et al. Pelvic and pulmonary benign metastasizing leiomyoma: a case report[J]. Case Rep Womens Health, 2018, 18: e00061. DOI: 10.1016/j.crwh.2018.e00061.

10.Marcus SG, Krauss T, Freedberg RS, et al. Pulmonary embolectomy for intravenous uterine leiomyomatosis[J]. Am Heart J, 1994, 127(6): 1642-1645. DOI: 10.1016/0002-8703(94)90404-9.

11.Shi T, Shkrum MJ. A case report of sudden death from intracardiac leiomyomatosis[J]. Am J Forensic Med Pathol, 2018, 39(2): 119-122. DOI: 10.1097/paf.0000000000000377.

12.Li B, Chen X, Chu YD, et al. Intracardiac leiomyomatosis: a comprehensive analysis of 194 cases[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2013, 17(1): 132-138. DOI: 10.1093/icvts/ivt117.

13.Akatsuka N, Tokunaga K, Isshiki T, et al. Intravenous leiomyomatosis of the uterus with continuous extension into the pulmonary artery[J]. Jpn Heart J, 1984, 25(4): 651-659. DOI: 10.1536/ihj.25.651.

14.Tamburino C, Russo G, Incognito C, et al. Intracardiac extension of a calcified ovarian hemangioma-a case report[J]. Angiology, 1992, 43(3 Pt 1): 249-252. DOI: 10.1177/000331979204300310.

15.Lam PM, Lo KW, Yu MY, et al. Intravenous leiomyomatosis: two cases with different routes of tumor extension[J]. J Vasc Surg, 2004, 39(2): 465-469. DOI: 10.1016/j.jvs.2003.08.012.

16.Raposo MI, Meireles C, Cardoso M, et al. Benign metastasizing leiomyoma of the uterus: rare manifestation of a frequent pathology[J]. Case Rep Obstet Gynecol, 2018, 2018: 5067276. DOI: 10.1155/2018/5067276.

17.Consamus EN, Reardon MJ, Ayala AG, et al. Metastasizing leiomyoma to heart[J]. Methodist Debakey Cardiovasc J, 2014, 10(4): 251-254. DOI: 10.14797/mdcj-10-4-251.

18.桑秀波, 龚萍, 白文佩. 静脉内平滑肌瘤病9例临床分析[J]. 中国优生与遗传杂志, 2023, 31(11): 2312-2316. [Sang XB, Gong P, Bai WP. Clinical analysis of 9 cases of intravenous leiomyomatosis[J]. Chinese Journal of Birth Health & Heredity, 2023, 31(11): 2312-2316.] DOI: 10.13404/j.cnki.cjbhh.2023.11.007.

19.任健, 李晟辉, 刘勇. 子宫静脉内平滑肌瘤病51例临床分析[J]. 中国医刊, 2023, 58(6): 679-684. [Ren J, Li SH, Liu Y. Clinical analysis of 51 cases of intravenous leiomyomatosis[J]. Chinese Journal of Medicine, 2023, 58(6): 679-684.] DOI: 10.3969/j.issn.1008-1070.2023.06.027.

20.Ordulu Z, Chai H, Peng G, et al. Molecular and clinicopathologic characterization of intravenous leiomyomatosis[J]. Mod Pathol, 2020, 33(9): 1844-1860. DOI: 10.1038/s41379-020-0546-8.

21.Li J, Zhu H, Hu SY, et al. Case report: cardiac metastatic leiomyoma in an Asian female[J]. Front Surg, 2022, 9: 991558. DOI: 10.3389/fsurg.2022.991558.

22.Gwacham NI, Manyam M, Fitzsimmons CK, et al. Multidisciplinary approach to pelvic leiomyomatosis with intracaval and intracardiac extension: a case report and review of the literature[J]. Gynecol Oncol Rep, 2022, 40: 100946. DOI: 10.1016/j.gore.2022.100946.

23.Jiang S, Li Z, Ma X, et al. Robotic-assisted laparoscopic and thoracoscopic approach: a challenging multidisciplinary minimally invasive surgery of intravascular leiomyomatosis with intracardiac extension[J]. Fertil Steril, 2023, 119(1): 155-157. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2022.09.022.

24.Ma G, Miao Q, Liu X, et al. Different surgical strategies of patients with intravenous leiomyomatosis[J]. Medicine (Baltimore), 2016, 95(37): e4902. DOI: 10.1097/md.0000000000004902.

25.Liang J, Lei R, Xie M, et al. The role of estrogen deprivation therapy in premenopausal women with primary unresectable intracardiac leiomyomatosis: a systematic review and meta-analysis[J]. Orphanet J Rare Dis, 2021, 16(1): 453. DOI: 10.1186/s13023-021-02087-7.

26.Peng J, Zhong F, Zhu Y, et al. Clinical analysis of uterine intravenous leiomyomatosis: a retrospective study of 260 cases[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2021, 47(12): 4357-4364. DOI: 10.1111/jog.15013.

27.Yu X, Fu J, Cao T, et al. Clinicopathologic features and clinical outcomes of intravenous leiomyomatosis of the uterus: a case series[J]. Medicine (Baltimore), 2021, 100(1): e24228. DOI: 10.1097/md.0000000000024228.