目的  系统评价2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）合并颈动脉斑块的患病率及影响因素。

方法  检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网、维普、万方、Web of Science、the Cochrane Library、PubMed、Embase从建库至2024年2月关于T2DM合并颈动脉斑块患病率及影响因素的文献。采用RevMan 5.4和Stata 15.0软件进行Meta分析。

结果  共纳入37篇文献，包括40 771例T2DM患者。Meta分析结果显示，T2DM合并颈动脉斑块的患病率为48.6%[95%CI（43.6%，53.7%）]，年龄、性别、糖化血红蛋白、25羟维生素D3、病程、空腹血糖、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、吸烟、高血压、总胆固醇、收缩压、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白是T2DM患者并发颈动脉斑块的影响因素。

结论  T2DM合并颈动脉斑块的患病率较高，医护人员应根据其影响因素对T2DM合并颈动脉斑块进行防治，改善疾病预后。

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是以高血糖症为特征的代谢性疾病，其中，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）占90%[1]。国际糖尿病联盟数据显示，2021年全球共有5.37亿DM患者，预计2045年将上升至7.83亿[2]。DM病程长、并发症多，大血管并发症是其致残、致死的主要原因，而动脉粥样硬化是DM大血管病变的基础 [3]。DM患者颈动脉粥样硬化的发生率是非DM患者的2~4倍，其特征性表现为颈动脉硬化斑块[4]。研究表明，颈动脉硬化斑块与DM视网膜病变[5]、老年痴呆[6]、脑梗死[7]的发生相关，甚至会增加患者的全因死亡率[8]。了解T2DM患者颈动脉斑块的患病率及影响因素有利于对颈动脉斑块的识别与预防。Raharinavalona等[9]的研究发现马达加斯加T2DM患者颈动脉斑块的患病率为38.6%，Chen等[10]发现中国上海某医院T2DM患者的患病率为55.9%，但不同研究报告的T2DM患者颈动脉斑块发生情况差异较大[11-12]。影响T2DM颈动脉斑块形成的因素也不尽相同，如Wang等[13]发现年龄是T2DM颈动脉形成的影响因素，而金星等[14]的研究结果则与其相反。国内外学者对T2DM合并颈动脉的发生情况及其影响因素尚未达成一致，因此，本研究对T2DM颈动脉斑块的患病率及影响因素进行Meta分析，以期为防治T2DM颈动脉斑块提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象：T2DM患者，年龄在18岁以上；②研究类型：横断面研究、病例对照或队列研究；③结局指标：T2DM合并颈动脉斑块的患病率、影响因素。

1.1.2 排除标准

①出现严重的急性并发症或慢性并发症的患者，如乳酸性酸中毒或糖尿病酮症酸中毒；②合并严重的心、肝、肾功能不全的患者；③重复发表的文献、会议论文；④数据无法提取或异常的文献；⑤评分为低质量的文献。

1.2 文献检索策略

系统检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网、维普、万方、Web of Science、the Cochrane Library、PubMed、Embase从建库至2024年2月的文献。中文检索词为糖尿病/颈动脉斑块/发生率/患病率/关系 /影响因素/危险因素/高危因素；英文检索词包括“diabetes mellitus”“diabetes mellitus, ketosis-resistant”“diabetes mellitus, noninsulin-dependent”“non-insulin-dependent diabetes mellitus”“diabetes mellitus, type II”“carotid plaque”“incidence”“morbidity”“risk factor”“social risk factors”等。以PubMed为例，具体检索策略见框1。

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  框图1 PubMed检索策略

  Box 1.Search strategy in PubMed

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1.3 文献筛选与资料提取

将文献导入EndNote软件中，剔除重复文献后，由两名研究者按照纳入与排除标准独立进行文献筛选与资料提取，过程中如果出现分歧，则与第三名研究者讨论决定。文献提取信息包括第一作者、地区、样本量、患病人数、平均年龄、影响因素等。

1.4 文献质量评价

选用美国卫生保健质量研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）横断面研究评价标准对文献进行评价，该标准包含11 个条目，每个条目分别用“是”“否”和“不清楚”作答，回答“是”记1分，回答“否”或“不清楚”计0分，总分为11分，其中0~3分为低质量，4~7分为中等质量，8~11分为高质量。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4和Stata 15.0软件进行Meta分析，以比值比（odds ratio，OR）及95%置信区间（confidence interval，CI）为效应量进行合并。采用卡方检验分析纳入研究的异质性，若I² ＞ 50%，P＜0.1，提示异质性较大，采用随机效应模型，反之采用固定效应模型。若研究间存在明显的异质性，则采用转换效应模型的方法对研究结果进行敏感性分析，采用Egger's检验判断是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

检索后获得文献3 130篇，剔除重复文献后剩余2 121篇，阅读标题、摘要、全文后最终纳入文献37篇[10-46]，其中中文文献26篇、英文文献11篇，文献筛选流程见图1。

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  图1 文献筛选流程图

  Figure 1.Flow chart of literature screening

  注：* 检索的数据库及文献检出数为CBM（n=569）、中国知网（n=445）、维普（n=478）、万方（n=478）、Web of Science（n=464）、the Cochrane Library（n=54）、PubMed（n=135）、Embase（n=507）。

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2.2 纳入文献的基本特征及质量评价

纳入的文献发表于2012—2024年，总样本量为40 771例。9篇为高质量[10, 16, 26, 29, 31, 35, 39, 42, 46]，28篇为中等质量[11-15, 17-25, 27-28, 30, 32-34, 36-38, 40-41, 43-45]。37篇均为横断面研究。共涉及15项影响因素，分别为年龄、性别、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、25羟维生素D3[25(OH)  D3]、病程、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、吸烟、高血压、总胆固醇（total cholesterol，TC）、收缩压（systolic pressure，SBP）、血同型半胱氨酸（homocystine，Hcy）、体重指数（body mass index，BMI）。纳入文献的基本特征及质量评价结果见表1。

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  表格1 纳入文献的基本特征及质量评价

  Table 1.Basic characteristics and quality evaluation of the included literature

  注：①年龄；②性别；③糖化血红蛋白；④25羟维生素D3；⑤病程；⑥空腹血糖；⑦高密度脂蛋白；⑧低密度脂蛋白；⑨超敏C反应蛋白；⑩吸烟；⑪高血压；⑫总胆固醇；⑬收缩压；⑭血同型半胱氨酸；⑮体重指数；-. 未报道。

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2.3 Meta分析结果

2.3.1 T2DM患者合并颈动脉斑块患病率的Meta分析

除去3篇[16, 19, 25]数据不全外，共纳入34篇文献[10-15, 17-18, 20-24, 26-46]，异质性检验结果显示，I²=98.6%，P＜0.001，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，T2DM患者合并颈动脉斑块的患病率为48.6%（95%CI：43.6%~53.7%），见图2。

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  图2 2型糖尿病合并颈动脉斑块的患病率

  Figure 2.Prevalence of type 2 diabetes mellitus combined with carotid plaque

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2.3.2 T2DM患者合并颈动脉斑块影响因素的Meta分析

各影响因素中，年龄＞60岁、性别、高血压合并值异质性较小，选用固定效应模型进行Meta分析；年龄增大、HbA1c、25(OH)D3、病程等影响因素合并值异质性较大，选用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，除BMI外，年龄、性别、HbA1c、25(OH)D3、病程、FBG、HDL、LDL、吸烟、高血压、hs-CRP、TC、 SBP、Hcy均为T2DM合并颈动脉斑块的影响因素，见表2。

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  表格2 2型糖尿病并发颈动脉斑块影响因素的Meta分析

  Table 2.Meta-analysis of factors influencing type 2 diabetes mellitus complicated with carotid plaque

  注：HbA1c，糖化血红蛋白；25(OH)D3，25羟维生素D3；FBG，空腹血糖；HDL，高密度脂蛋白；LDL，低密度脂蛋白；hs-CRP，超敏C反应蛋白；TC，总胆固醇；SBP，收缩压；Hcy，血同型半胱氨酸；BMI，体重指数。

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2.3.3 描述性分析

对无法纳入Meta分析的12种影响因素进行描述性分析。2篇文献[17, 26]报道了踝肱指数是T2DM合并颈动脉斑块的危险因素，因重复文献较少未纳入分析。单项研究显示，胰腺脂肪变性[11]、腰臀比[10]、脂蛋白[10]、总番茄红素[46]、久坐时间[44]、血清钙水平[39]、游离三碘甲状腺氨酸（FT3）[38]、血清白介素19[37]、尿酸[20]、合并高脂血症[19]、服用他汀类药物[15]等对T2DM患者颈动脉的发生具有影响。

2.3.4 敏感性分析与发表偏倚

如图3所示，采用固定效应模型对T2DM患者合并颈动脉斑块的患病率进行敏感性分析，结果显示效应量仍具有统计学差异，提示研究结果较为可靠。对影响因素采用不同的效应模型进行分析，结果显示除BMI外，其他影响因素的结果变化不大，提示结果较稳定。对纳入≥10篇文献的影响因素采用Egger's检验发表偏倚，结果显示HbA1c、病程、LDL、高血压研究的Egger检验显示P值均小于0.05，提示这些因素可能存在发表偏倚，发表偏倚与敏感性分析结果见表3和表4。

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  表格3 2型糖尿病合并颈动脉斑块影响因素的敏感性分析

  Table 3.Sensitivity analysis of influencing factors of type 2 diabetes mellitus with carotid plaque

  注：HbA1c，糖化血红蛋白；25(OH)D3，25羟维生素D3；FBG，空腹血糖；HDL，高密度脂蛋白；LDL，低密度脂蛋白；hs-CRP，超敏C反应蛋白；TC，总胆固醇；SBP，收缩压；Hcy，血同型半胱氨酸；BMI，体重指数。

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  表格4 Egger's检验结果

  Table 4.Results of Egger's test

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3 讨论

颈动脉斑块作为DM心血管并发症之一，会导致DM患者眼部病变和脑梗死等不良结局，了解DM患者合并颈动脉斑块的患病率和危险因素有利于对其进行识别和预防。本研究发现，T2DM合并颈动脉斑块的患病率为48.1%，与陈伟坤等[47]（43.1%）和冯莹[12]（44.1%）的研究结果类似，低于Bosevski等[48]（81.9%）的研究结果，原因可能在于Bosevski等的研究对象为DM合并冠心病患者。提示临床医护人员应重视T2DM患者颈动脉斑块的发生并做好并发症预防的宣教。

关于T2DM合并颈动脉斑块的人口学因素，研究结果显示，年龄、性别和吸烟是T2DM合并颈动脉斑块的危险因素，与陈伟坤等[47]、桑丹等 [49]的研究结果一致。随着年龄的增长，细胞中的线粒体功能降低及抗氧化能力减弱，血液中的炎性因子增加，血管内皮功能紊乱致使动脉斑块形成[50]。但冯莹[12]的研究显示年龄不是T2DM合并颈动脉斑块的因素，可能与其研究纳入的年龄范围分组多有关。男性T2DM患者更容易发生颈动脉斑块，可能是由于雌激素对血管内皮和脂质稳定具有保护作用[51]。吸烟可导致血管内皮细胞损伤和一氧化碳水平升高，进而增加斑块发生风险[52]。White等[53]研究发现，BMI越大，患者发生颈动脉斑块的风险越大，与本研究结果不同，BMI与DM患者颈动脉斑块的关系有待进一步研究。因此，医护人员应重视男性、年长或有吸烟史的T2DM患者的健康宣教与指导。

本研究还发现，病程、HbA1c、FBG、高血压、收缩压为T2DM患者发生颈动脉斑块的相关因素，Dodos等[54]的研究同样支持此结论。随着患者的病程进展，晚期糖基化终产物产生氧化反应，形成低密度脂质和泡沫细胞，进而产生动脉粥样斑块[54]。HbA1c越高，提示高血糖对血管产生的氧化反应越强，发生动脉病变的风险越大。T2DM合并高血压患者会产生血流动力学的改变，血流冲击损伤内皮细胞导致粥样斑块的形成[55]。因此，T2DM患者应采取措施来控制血糖及HbA1c，同时需预防高血压的发生。

除上述因素外，实验室指标可能也与斑块的形成有关。本研究发现，25(OH)D3、HDL是T2DM发生颈动脉斑块的保护因素，而LDL、hs-CRP、TC、Hcy为其发生的危险因素，这与既往研究 [56- 57]结论一致。维生素D3能提高细胞游离钙浓度，产生前列环素改善血管张力，降低其僵硬度[13, 58]；HDL促进胆固醇转运回肝脏，降低心血管疾病的发生风险。而LDL的浓度越高，表示动脉粥样硬化程度越严重[59]；hs-CRP升高提示炎性因子升高，血管内皮功能遭到破坏导致粥样病变[60]；TC为人体血液中所有胆固醇的脂蛋白总和，它的异常升高提示血液黏稠、脂质沉积，进一步发展会形成血管粥样硬变和动脉斑块[61]；Hcy作为预测心血管疾病的标志物，其增高会导致肝脏脂质的积累与三酰甘油的升高，这与血管损伤、应激反应密切相关[62]。为减少T2DM患者颈动脉斑块的发生，建议医护人员督促DM患者对25(OH)D3、HDL、TC等生化指标进行定期检测。

本研究存在以下局限性：①仅纳入了公开发表的中、英文文献，可能存在发表偏倚；②由于缺少相关的观察性研究，纳入的研究均为横断面研究，结果可能无法揭示影响因素与结局间的因果关系；③研究仅合并重复次数＞2的影响因素，对重复文献较少的因素缺乏研究，如踝肱指数、非高密度脂蛋白等；③仅纳入了T2DM患者，结果可能不适用于与其他类型DM患者；④由于大部分原始研究未对影响因素的不同参数进行比较，本研究所合并的影响因素大多无具体数值。

综上所述，年龄、性别、HbA1c、25(OH) D3、病程、FBG、HDL、LDL、hs-CRP、吸烟、高血压、TC、SBP、Hcy是T2DM患者颈动脉斑块的影响因素。未来仍需更多的研究深入探索T2DM颈动脉斑块的影响因素，聚焦于不同病理参数对T2DM颈动脉斑块的影响。

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