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新诊断2型糖尿病患者酮症倾向的危险因素及预测模型构建

发表时间:2023年08月30日阅读:1071次 下载:300次 下载 手机版

作者: 蔡佳瑶 1 顾雪疆 2 彭宇辉 1

作者单位: 1. 温州医科大学温州市第三临床学院(温州市人民医院)内分泌科(浙江温州 325000) 2. 温州医科大学附属第一医院内分泌科(浙江温州 325000)

关键词: 2型糖尿病 新诊断 酮症倾向 危险因素 预测模型

DOI: 10.12173/j.issn.1004-4337.202305167

基金项目: 温州市科学技术局基础性公益科研项目(Y20220319)

引用格式: 蔡佳瑶, 顾雪疆, 彭宇辉. 新诊断2型糖尿病患者酮症倾向的危险因素及预测模型构建[J]. 数理医药学杂志, 2023, 36(8): 586-591. DOI: 10.12173/j.issn.1004-4337.202305167

Cai JY, Gu XJ, Peng YH. Risk factors and prediction model of ketosis tendency in patients with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus[J]. Journal of Mathematical Medicine, 2023, 36(8): 586-591. DOI: 10.12173/j.issn.1004-4337.202305167[Article in Chinese]

摘要| Abstract

目的  探讨新诊断2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者酮症起病的危险因素,并构建预测模型。

方法  回顾性分析2017 年1月至2022 年6月在温州市人民医院内分泌科住院的新诊断T2DM患者205例,根据是否酮症起病分为单纯起病组(125例)、酮症起病组(80例),比较两组患者的临床特征,采用Logistics回归分析酮症发生的危险因素,建立预测模型并采用受试者工作特征(receiver operator characteristic, ROC)曲线评价其对新诊断T2DM患者酮症起病的预测价值。

结果  与单纯起病组相比,酮症起病组患者男性多见(P=0.009)、年龄更小(P<0.001),收缩压(P=0.003)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)(P=0.001)、空腹及餐后2小时C肽水平(P<0.001)、促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone, TSH)(P=0.003)、血清游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)(P=0.012)更低;起病后下降体重(P<0.001)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)(P<0.001)、稳态模型胰岛素抵抗指数(homeostasis model of assessment for insulin resistance index, HOMA-IR)(P<0.001)更高;多因素Logistics回归结果显示,年龄、HDL、空腹C肽水平、TSH是酮症发生的独立保护因素,HbA1c、HOMA-IR是独立危险因素;根据多因素Logistics回归分析结果建立新诊断T2DM患者酮症预测模型,该模型的曲线下面积(area under the curve, AUC)为0.880[95%CI(0.832,0.928),P<0.001],特异度80.8%、灵敏度86.3%,ROC曲线结果显示,酮症预测模型较各独立指标可更好地预测新诊断T2DM患者酮症的发生。

结论  年龄、HDL、空腹C肽水平、TSH是新诊断T2DM患者酮症发生的独立保护因素,HbA1c、HOMA-IR是独立危险因素,酮症预测模型对酮症倾向的发生有较好的预测作用。

全文| Full-text

临床上,部分2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者以酮症或酮症酸中毒起病并被确诊,被称为酮症倾向的T2DM(ketosis prone- type 2 diabetes mellitus, KP-T2DM)患者,这一命名被世界卫生组织(World Health Organization, WHO)于2019年列入混合型糖尿病分类中[1]。越来越多的T2DM患者以酮症起病,其起病急、临床症状明显、疾病负担重。本研究通过比较各指标与新诊断T2DM患者酮症发生的相关性,探讨新诊断T2DM患者酮症的发生情况及影响因素,并进一步探讨预测酮症发生的因素,以期为临床新诊断T2DM患者酮症防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入 2017 年1月至2022 年6月在温州市人民医院内分泌科住院的新诊断T2DM患者205例。纳入标准:①符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》中T2DM诊断标准[2];②糖尿病相关抗体阴性、甲状腺功能正常;③既往未诊断为糖尿病、糖尿病发病病程≤1年;④未行降糖治疗、空腹血清C肽≥0.3 mmol/L的成年患者[3];排除标准:①既往有明确甲状腺疾病和(或)目前虽甲状腺功能正常但正行药物治疗的甲状腺疾病;②1型糖尿病等其他类型糖尿病;③酮症以外的其他严重急慢性糖尿病并发症;④严重器质性疾病。

甲状腺功能正常的诊断标准:促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone, TSH):0.27~4.2 mIU/L;血清游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3):3.1~6.8 pmol/L;游离四碘甲状原氨酸(free tetra-iodimethmoine, FT4):12~22 pmol/L。

根据是否酮症起病分为单纯起病组,无酮症或酮症酸中毒起病;酮症起病组,入院血糖>13.9 mmol/L,有酮症(无明显诱因的血酮体或尿酮体阳性),血酸碱度无异常或血碳酸氢根无异常。本研究经温州医科大学温州市第三临床学院(温州市人民医院)伦理审查委员会批准(KY-2022-412)。

1.2 方法

根据住院电子病历资料收集患者性别、年龄、糖尿病病程、糖尿病发病病程内下降体重。采用标准化方法采集患者身高、体重、收缩压、舒张压,计算体重指数(body mass index, BMI)、胰岛素抵抗指数(homeostasis model of assessment for insulin resistance index, HOMA-IR)。

采集患者空腹8小时以上血生化指标,使用全自动生化免疫流水线(罗氏 ccc702)进行检测。用胆固醇氧化酶法测定甘油三酯(triglyceride, TG),直接法测定低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C),GPO-POD法测定总胆固醇(total cholesterol, TC),肌酐酶HMMPS测定血肌酐,尿酸氧化酶法测定血尿酸,己糖激酶法测空腹血糖。使用糖化血红蛋白分析仪(Tosoh HLC-723G8),采用高效液相色谱测定糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)。使用全自动化学发光免疫分析仪(雅培I2000),采用化学发光微粒子免疫检测法测定空腹血糖、空腹胰岛素、空腹血清C肽、进餐后2小时血清C肽。使用全自动生化免疫流水线(罗氏ccc702),采用电化学发光法测定TSH、FT3、FT4、甲状腺抗体。

1.3 统计分析

采用SPSS 25.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数和标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验。偏态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用非参数检验。分类变量资料以频数和百分比(n,%)表示,组间比较采用卡方检验。采用单因素及多因素Logistics回归分析酮症发生保护及危险因素并建立Logistics回归模型。运用受试者工作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲线评价预测模型及各独立指标对新诊断T2DM患者酮症起病的预测价值。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

研究共纳入新诊断T2DM患者205例。与单纯起病组相比,酮症起病组患者男性占比较多(P=0.009),起病后下降体重(P<0.001)、HbA1c(P<0.001)、HOMA-IR(P<0.001)更高;而年龄(P<0.001)、收缩压(P=0.003)、糖尿病病程(P=0.014)、HDL-C(P=0.001)、空腹及餐后2小时血清C肽(P<0.001)、TSH(P=0.003)、FT3(P=0.012)、FT3/FT4(P=0.002)均更低,见表1。

  • 表格1 单纯起病组与酮症起病组患者的基线特征
    Table 1.Baseline characteristics of patients in the simple onset group and the ketosis onset group

2.2 单因素及多因素Logistics回归分析

回归分析结果显示HbA1c(P=0.018)、HOMA-IR(P<0.001)是新诊断T2DM患者酮症起病的危险因素。年龄(P=0.001)、空腹血清C肽(P=0.018)、HDL(P=0.024)、TSH(P=0.012)是新诊断T2DM患者酮症起病的保护因素,见表2。

  • 表格2 新诊断T2DM患者酮症起病的单因素及多因素Logistics回归分析
    Table 2.Univariate and multivariate Logistics regression analysis of the onset of ketosis in patients with newly diagnosed T2DM

2.3 新诊断T2DM患者发生酮症的预测模型构建

以酮症起病、非酮症起病为研究终点,以年龄、HbA1c、空腹血清C肽、HOMA-IR、HDL、TSH构建酮症预测模型。预测模型的AUC为0.880,最佳截断值0.354、特异度80.8%、灵敏度86.3%(表3)。分别对酮症预测模型、年龄、HbA1c、HDL、空腹血糖C肽、HOMA-IR、TSH绘制ROC曲线,结果显示酮症预测模型的诊断性能较各独立指标预测性能好(图1)。

  • 表格3 酮症预测模型及各独立指标对新诊断T2DM患者酮症倾向的诊断价值
    Table 3.The diagnostic value of the ketosis prediction model and each independent index on the tendency of ketosis in newly diagnosed T2DM patients

  • 图1 酮症预测模型及各独立指标对新诊断T2DM患者酮症倾向预测的ROC
    Figure 1.ROC of ketosis prediction model and the prediction of ketosis tendency by each independent index in newly diagnosed T2DM patients

3 讨论

临床上越来越多的T2DM患者以酮症起病,研究表明,由于2型糖尿病患者较1型糖尿病患者基数更大,故2型糖尿病患者伴酮症的情况更为常见[4]。目前KP-T2DM发病机制尚不完全清楚,可能与糖毒性和脂毒性协同导致β细胞功能衰竭、胰岛素抵抗、生化代谢失调等有关。临床KP-T2DM患者起病年龄更小,病程更短,起病后体重下降程度明显,胰岛自身免疫标志物阴性、胰岛素一过性缺乏,且存在明显的胰岛素抵抗[5-6]。KP-T2DM患者中男性居多,Louet等[7]研究发现,男性比女性更容易发生β细胞衰竭,可能与雌激素缺乏或雄激素过量相关,以上特点与本研究相一致。

本研究探讨了新诊断T2DM患者酮症起病的危险因素,并建立预测模型分析相关指标对酮症倾向的诊断能力。结果显示年龄、HDL、空腹血清C肽水平、TSH是新诊断T2DM患者酮症发生的保护因素,HbA1c、HOMA-IR是危险因素。酮症预测模型对于酮症倾向的预测价值优于各独立指标,且特异度80.8%、灵敏度86.3%,提示酮症预测模型对于新诊断T2DM患者是否酮症起病具有较好的预测价值。本研究中,KP-T2DM患者空腹血清C肽水平更低,糖化血红蛋白、HOMA-IR水平更高,提示胰岛素分泌水平较低,存在更明显的高糖毒性和胰岛素抵抗,且急性期KP-T2DM患者的胰岛功能受损更严重。既往研究发现,KP-T2DM患者HbA1c更高,其可通过葡萄糖毒性倾向的β细胞功能障碍及胰岛素抵抗的自然史与1型糖尿病、经典T2DM区分[8]。此外,Briaud等[9]通过大鼠实验证实,脂毒性在胰岛慢性高血糖的情况下可损害葡萄糖诱导的胰岛素分泌。本研究发现KP-T2DM患者HDL水平偏低,但尚未发现TG、TC等存在明显差异。

本研究结果显示TSH为KP-T2DM患者的保护因素。既往研究表明,甲状腺激素与T2DM存在密切关系,刘志文等[10]发现甲状腺功能正常的T2DM患者存在甲状腺轴功能紊乱,金红梅[11]发现FT3、FT4水平越低,病情越重,且甲状腺激素水平和胰岛素分泌水平互相影响。Verga等[12]发现胰腺β细胞存在甲状腺受体,从而导致甲状腺激素影响β细胞功能。有研究表明,血清空腹C肽水平下降与TSH的下降相关,Chen等、Madsbad等发现低水平胰岛素分泌可使甲状腺激素水平降低[13-14]。

综上所述,年龄、HDL、空腹C肽水平、TSH是新诊断T2DM患者酮症发生的保护因素,HbA1c、HOMA-IR则是危险因素,酮症预测模型对于新诊断T2DM患者酮症倾向具有较好的预测价值。本研究存在一定局限,且纳入样本量较少,未来有待开展大样本的研究进一步探讨。

参考文献| References

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