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目的 系统评价结直肠癌患者术后肺部感染的影响因素。
方法 检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library数据库，系统检索结直肠癌患者术后发生肺部感染影响因素的相关文献，检索时间为建库至2024年6月28日。采用Stata 16.0软件进行数据分析。
结果 共纳入25篇文献，包含16 043例结直肠癌患者、32个影响因素。Meta分析结果显示，年龄[OR=2.72，95%CI（2.04~3.61），P＜0.001]、体重指数（body mass index，BMI）[OR=3.76，95%CI（2.10~6.75），P＜0.001]、男性[OR=2.08，95%CI（1.49~2.91），P＜0.001]、吸烟史[OR=2.78，95%CI（2.31~3.36），P＜0.001]、合并慢性呼吸道疾病[OR=4.18，95%CI（2.70~6.47），P＜0.001]、合并糖尿病[OR=2.59，95%CI（1.66~4.05），P＜0.001]、合并低蛋白血症[OR=4.15，95%CI（1.95~8.83），P＜0.001]、术前白蛋白＜35 g/L[OR=2.29，95%CI（1.31~4.00），P=0.003]、手术时间[OR=2.75，95%CI（1.84~4.11），P＜0.001]、开腹手术[OR=3.25，95%CI（2.42~4.38），P＜0.001]、美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分[OR=2.26，95%CI（1.51~3.38），P＜0.001]、术中输血[OR=3.51，95%CI（1.48~8.32），P=0.004]是结直肠癌患者术后并发肺部感染的主要影响因素。
结论 年龄、BMI、男性、吸烟史、合并慢性呼吸道疾病、合并糖尿病、合并低蛋白血症、术前白蛋白＜35 g/L、手术时间、开腹手术、ASA评分、术中输血均为结直肠癌患者术后肺部感染的危险因素。有效防治慢性呼吸道疾病，积极指导患者戒烟、控制血糖和调整营养饮食，完善术前筛查、提高术者操作标准有助于预防和控制结直肠癌患者术后并发肺部感染。
结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是世界范围内常见的消化系统恶性肿瘤，发病率和死亡率排名第三。根据世界卫生组织癌症统计数据，2022年CRC新增病例超过192万，相关死亡人数超过90万[1]。切除术作为治疗CRC的常规有效方法，已在临床中普遍应用，而结直肠癌根除术常作为首选方法[2]。但临床数据显示，CRC术后常伴发一系列并发症，其中，术后肺部感染（postoperative pulmonary infection，PPI）发生率达10%~45%，不仅延长患者的住院时间，加重经济负担，还有发生呼吸衰竭、肺心病等并发症的风险，严重影响手术质量和术后康复[3-5]。已有诸多研究者对CRC术后肺部感染的影响因素进行了研究，但目前不同研究方法、结果之间存在较大差异。如Liu等通过前瞻性队列研究探究局部晚期直肠癌腹腔镜全肠系膜切除术后早期并发症的危险因素[6]；Smit等基于横断面研究探索荷兰腹部大肠癌手术后人群感染并发症的危险因素[7]；张雷等采用病例对照研究发现开腹手术是术后肺部感染的危险因素之一[8]，而汤庆超等发现腹腔镜CRC根治术的手术方式是术后患者发生肺部感染的独立危险因素[9]。本文旨在探究CRC患者术后并发肺部感染的影响因素，对其进行Meta分析整合，以期为促进患者术后康复、提高手术满意度及术后生活质量、减少住院时间及治疗负担等提供科学的循证依据。
1 资料与方法
1.1 文献检索策略
检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library数据库，检索时间为建库至2024年6月28日，采用主题词与自由词相结合的检索方式。中文检索词包括结直肠癌/大肠癌/结直肠肿瘤、肺部感染/术后肺部感染、影响因素/相关因素/危险因素/预测因素/因素/相关性等；英文检索词包括colorectal cancer/ rectal neoplasms/ pneumonia/ pulmonary complications/ risk factors/ influence factors等。以PubMed为例，具体检索策略见框1。
1.2 文献纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准
①研究对象：医学检查明确诊断为CRC且行手术的患者；②研究内容：CRC患者术后发生肺部感染的影响因素；③研究类型：观察性研究，包括病例对照研究、横断面研究、队列研究。
1.2.2 排除标准
①无法获取或转换所需数据的文献；②非中、英文文献；③重复发表的文献；④会议论文、摘要、综述；⑤质量评价为低质量的文献。
1.3 文献筛选及资料提取
通过EndNote文献管理器剔除初步查重后，由两名研究员分别筛选、提取、评价文献，如遇分歧，与第三名研究员讨论解决。资料提取内容包括作者、发表时间、研究类型、国家、样本量、发生率、影响因素等。
1.4 文献质量评价
对纳入的队列研究和病例对照研究由两名经过专业培训后的研究员采用纽卡斯尔渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）分别进行文献质量评价，量表共包括8个条目，分别从研究人群选择、组内可比性、对结局/暴露因素的测量等三个方面加以评判，总分9分，7~9分为高质量，4~6分为中等质量，＜4分为低质量。
1.5 统计分析
采用Stata 16.0软件对提取的数据进行分析。效应量通过OR值和95%置信区间（confidence interval，CI）表示，采用I2值和P值描述异质性，若P＞0.1，I2＜50%，说明研究间异质性较小，采用固定效应模型进行分析；反之则采用随机效应模型，且对纳入文献≥10篇的影响因素进行Meta回归分析，以探索异质性的潜在来源。对I2 ＞50%的合并结果通过逐一剔除法进行敏感性分析。纳入≥10个文献的影响因素采用Egger's检验评估潜在的发表偏倚，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献筛选结果
检索数据库后获得文献2 460篇，经逐层筛选，最终纳入25篇文献[6-8, 10-31]，其中英文8篇、中文17篇，文献筛选流程见图1。
2.2 纳入文献基本特征及质量评价
纳入文献发表年限为2014—2024年，总样本量16 043例，共涉及32项影响因素，包括23 项病例对照研究、1项横断面研究、1项前瞻性队列研究，所有文献质量均为中等及以上，见表1。
2.3 Meta分析结果
纳入的25篇文献共包含32个影响因素，对纳入文献≥2篇的影响因素（共12项）进行Meta分析。结果显示，年龄、BMI、男性、吸烟史、合并慢性呼吸道疾病、合并糖尿病、合并低蛋白血症、术前白蛋白＜35 g/L、手术时间、开腹手术、美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分、术中输血均为CRC患者术后发生肺部感染的危险因素（P＜0.05），见表2、图2至图4。
2.4 Meta回归分析
对异质性较大且纳入文献≥10篇的影响因素以发表年份、样本量和研究地点为协变量进行Meta回归分析。结果显示，年龄、合并慢性呼吸道疾病、手术时间三个影响因素的异质性均来源于发表年份分布不均、样本量差异较大和研究地点绝大多数来源于中国三个方面（P＜0.05）。
2.5 敏感性分析
对I2＞50%的合并结果通过逐一剔除法进行敏感性分析。通过对比发现，年龄、BMI、合并慢性呼吸道疾病、合并糖尿病、合并低蛋白血症、手术时间、ASA评分和术中输血剔除任一研究，结果无显著改变，说明原Meta分析结果较稳定。以年龄为例，敏感性分析结果见图5。
2.6 偏倚风险评估
通过对纳入≥10篇文献的影响因素采用Egger's检验评估潜在的发表偏倚，结果显示，年龄、合并慢性呼吸道疾病、手术时间为CRC患者术后并发肺部感染影响因素的结果稳定，不存在明显的发表偏倚（P＞0.05），见表3。
3 讨论
CRC患者术后发生肺部感染的危险因素较多，其中年龄、男性、吸烟史为不可控的危险因素，BMI为可干预的因素。本研究提示，年龄是CRC患者术后并发肺部感染的危险因素，与既往研究结果一致[32-33]。可能因为年龄大的患者呼吸系统各器官组织功能逐渐退化，如呼吸肌疲劳，咳嗽咳痰能力减弱，痰液集聚，肺的顺应性及弹性下降，肺通气及弥散受损，呼吸道与肺部易遭致病菌侵袭；此外，老年人免疫力尤其是特异性免疫反应低下，机体抵抗病毒、细菌、污染物的能力减弱[32]，进而发生肺部感染。但各研究间的年龄分界存在差异，可能与研究对象年龄纳入标准不一致有关。医护人员可在围手术期重点关注年龄≥60岁的患者，并教予患者及家属掌握呼吸功能锻炼方式，降低术后感染风险。男性是影响CRC患者术后并发肺部感染的影响因素之一，可能与男性较女性吸烟多，肺部损伤更严重有关。《中国胸外科围手术期气道管理指南（2020版）》指明吸烟是术后肺部感染的重要危险因素[34]，与本研究结果一致。烟草燃烧时释放焦油、CO和刺激性氧化气体等有害物质对肺部造成不可逆损伤[35]，长期吸烟会损伤呼吸道黏膜上皮细胞，降低纤毛细胞清除气道分泌物及致病菌的能力，增加术中发生高碳酸血症的风险，术后呼吸系统易受致病菌侵染[36]。一项Meta分析显示，术前戒烟4周可使术后肺部并发症发生率降低23%，术前戒烟8周可降低46%[37]。因此，术前应指导患者尽早戒烟，有效锻炼呼吸功能，对于有吸烟史的患者，尤其是男性患者，更应指导其及早戒烟，以减少或延缓术后肺部感染的发生。本研究提示，当BMI超过正常值范围时，术后并发肺部感染发生率也会增加，与Looijaard等[38]的研究结果一致。一项系统评价揭示了CRC患者BMI与短期术后结果之间的关系，并表明肥胖使手术部位感染的风险增加约60%[39]。英国一项前瞻性队列研究表明，在BMI＞25的情况下，BMI与肺炎之间存在对数线性关联[40]，可能与肥胖患者耗氧量高、肺和胸廓顺应性下降、膈肌运动减弱、气道阻力高，且肥胖患者常合并糖尿病、高血压等疾病，使得心肺功能进一步下降等有关[41]。除此之外，张永波研究发现低体重也会影响肺功能[31]。然而，BMI的个体间差异明显，且脂肪分布不同，因此不能准确评估引起术后感染的风险来源。近年来，有研究探讨内脏肥胖（visceral obesity，VO）对CRC切除术后感染并发症的影响，结果显示，VO患者术后肺炎发生率明显增高[42]。对于CRC手术患者的适宜BMI还未有明确的界定范围，故而患者术前体重过高或过低，术后医护人员都应警惕其肺部感染发生的可能。
本研究结果显示，合并慢性呼吸道疾病、糖尿病、低蛋白血症和术前白蛋白＜35 g/L是CRC患者术后发生肺部感染的危险因素，且均被证实与术后肺部感染有关[43-45]。王娇等的研究发现，合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的患者术后发生肺部感染的风险高于未合并COPD的患者[46]。合并慢性肺部疾病的患者常因气流受限、气道慢性炎症，术后分泌物滞留而增加肺部感染的风险。专家共识建议通过腹式呼吸、缩唇呼吸以及借助仪器等方式进行呼吸功能锻炼[47]。一项Meta分析结果表明，合并糖尿病的患者术后肺部感染发生风险是非糖尿病患者的2.3倍[48]。较高水平的血糖环境易损伤巨噬细胞，降低其免疫防御能力，滋养病原菌，引发胰岛素抵抗；其次，机体在较高浓度糖化血红蛋白水平下容易发生低氧血症，影响肺部气体交换，从而引发肺部感染[46]。吴秀文等的研究表明，术前低白蛋白患者CRC术后切口感染发生率为10.6%[49]。白蛋白水平反应机体的营养水平、抗感染及修复能力，白蛋白水平低于正常值的患者免疫球蛋白合成减少，免疫应答功能低下，抗病菌能力减弱。术前血清白蛋白水平对评估手术风险、术后并发症及预后具有重要价值。临床医护人员应重点关注合并有其他疾病的患者，术前指导患者掌握呼吸训练方式，严格控制血糖，纠正低蛋白血症，防止术后肺部感染的发生。
本研究结果显示，手术时间长、ASA评分、开腹手术和术中输血是CRC患者术后发生肺部感染的危险因素。既往研究结果显示，手术时间为术后肺部感染的影响因素[38]，本研究结果与其一致，分析原因可能是手术时间长，麻醉时间与麻醉剂量也相应增加，呼吸系统受到持久刺激，神经肌肉受到阻滞，呼吸道防御屏障功能减弱，且纤毛清除、抵抗细菌入侵的功能受到抑制；术中机械通气时间长，增加呼吸道及肺部损伤的发生率，影响术后肺功能的恢复，进而引发术后肺部感染。美国麻醉师协会ASA评分于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，本研究发现，评分≥3级是CRC患者术后肺部感染的危险因素。Foley等的研究发现，ASA等级较高的门诊手术患者出现医疗并发症或死亡率的频率高于等级较低的患者[50]。三级及以上病人麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效的预防措施。开腹手术伤口范围大，术后疼痛刺激强烈，患者因术后切口疼痛而有意抑制咳嗽，下床活动意识不强，早期的呼吸功能锻炼效果差，容易造成气道分泌物阻滞，导致坠积性肺炎发病率高[51-52]。司红军等的研究结果表明，行开腹术的CRC患者术后并发症发生率和炎症因子水平均超过腹腔镜手术患者[53]。但汤庆超等的研究表明，当患者合并冠心病或其他严重疾病时，应尽量选择开腹手术以缩短手术时间，且施行腹腔镜CRC根治术患者发生肺部感染风险更高，相反，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）则具有术后并发症发生率低的优势[9]。术中的失血量过大可造成自身免疫因子和白蛋白大量损失，机体免疫功能显著降低，严重还会引起缺血及低蛋白血症，造成肺组织水肿，肺部机能损害，并提高了术后肺部感染的可能性[54]。医护人员术前应做好准备，提高手术效率，降低手术耗费时间，对术中失血量大的患者应及时输血以避免术后肺部感染的发生，术后可适当使用止疼药，做好健康教育，鼓励患者早期下床活动。
本研究存在一定局限性：首先，纳入研究多为病例对照研究，缺乏队列研究等多中心的前瞻性研究；其次，由于纳入研究间发表年份分布不均、样本量差异较大和研究地点绝大多数来源于中国，部分结果合并存在明显异质性；最后，部分影响因素合并文献数量较少或无法合并，可能也会对结果产生影响，未来有待纳入大样本、高质量的前瞻性原始研究进行补充论证。
综上所述，年龄、BMI、男性、吸烟史、合并慢性呼吸道疾病、合并糖尿病、合并低蛋白血症、术前白蛋白＜35 g/L、手术时间、开腹手术、ASA评分和术中输血是CRC患者术后并发肺部感染的影响因素。临床医护人员应早期识别CRC术后并发肺部感染的高危人群，加强对患者一般情况、疾病相关及围手术期的评估，并采取相应的预防措施，以降低患者术后肺部感染的发生率，缩短住院时长，改善临床预后结局。
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