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目的 通过Meta分析探讨抑郁症患者的服药依从率及其影响因素。
方法 计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library、Scopus、Ovid、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网、维普、万方数据库中抑郁症患者服药依从性影响因素的相关文献，检索时间从建库至2023年9月。由2名研究人员独立筛选文献，并对纳入文献进行数据提取和质量评价，使用Stata 17.0软件进行分析。
结 果 最终纳入30篇文献，总样本量为550 115例，其中服药依从的患者有230 669名，抑郁症患者服药依从率为53.8%[95%CI（45.1%，62.5%），P＜0.001]。亚组分析结果显示,国内患者的依从率（48%）低于国外患者（60%）；2004—2018年服药依从率呈上升趋势，2019年后降低；来自门诊的患者依从率（50%）低于其他来源的患者；使用服药信念量表（Beliefs about Medical Questionnaire，BMQ）测量的患者依从率（60%）高于其他量表；诊断标准使用《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）的患者服药依从率最低（23%）。Meta分析结果显示，月收入水平[OR=2.45，95%CI（0.85，4.61），P=0.046]、工作状况[OR=2.35，95%CI（1.31，4.19），P=0.004]、社会支持水平[OR=2.82，95%CI（1.24，6.39），P=0.013]、病耻感[OR=3.48，95%CI（1.84，6.56），P＜0.001]、人格特质[OR=1.43，95%CI（0.68，3.01），P=0.001]、对医务人员态度[OR=7.60，95%CI（3.64，15.82），P＜0.001]、焦虑[OR=1.60，95%CI（1.24，2.07），P＜0.001]、疾病认知[OR=5.53，95%CI（2.41，12.67），P＜0.001]和药物种类[OR=0.49，95%CI（0.32，0.76），P=0.001]是抑郁症患者服药依从性的影响因素。
结论 现有研究证据表明，目前抑郁症患者服药依从率较低。国内外、不同时间段、不同来源、使用不同测量工具和诊断标准等患者的服药依从率存在明显差异；一般因素（月收入水平、工作状况）、社会心理因素（社会支持水平、病耻感、人格特质、对医务人员态度）、疾病因素（焦虑、疾病认知）和药物种类是抑郁症患者服药依从性的主要影响因素，今后需针对相关因素实施个性化的干预措施，以提高患者的服药依从性，改善抑郁症的预后。
抑郁症是一种严重的精神疾病，也是一个主要的全球性公共卫生挑战，可能出现在各年龄段。抑郁症会影响患者的心理、生理机能，是引发自杀意念的最强预测因子[1-2]。全球抑郁症患病人数约为2.64亿[3]，WHO报告指出，近十年来全球抑郁症患者增长超过18%，并且预测到2030年该病将成为世界范围内疾病负担的第一大原因[4]。
药物治疗是治疗抑郁症的重要方式，相关指南证据表明,抗抑郁药是抑郁障碍的主要治疗手段[5]，近年来许多新型抗抑郁药物的开发也取得了巨大进展[6]。服药依从性是指患者服用药物的剂量、服药方法以及两次服药的间隔时间在多大程度上与开处方的医生的商定建议相符合 [7]。良好的服药依从性是影响患者治疗效果的重要原因[8]，但是服药不依从现象在抑郁症患者中常被提及，在许多急性发作、长期复发以及发病率、合并症和死亡率增加的病例中，服药依从性对其治疗效果起着关键的作用[9]。然而，并非所有患者都能够接受规范的药物治疗，不坚持治疗可能导致患者病情恶化，合并症增加 [10]，疾病的治疗成本和高致残率等还可能给家庭甚至社会带来一定负担[11]，威胁着患者的身心健康，浪费医疗及社会资源。目前许多研究对抑郁症患者服药依从性的结论各不相同，如Sawada等[12]的研究中，仅44.3%的患者药物治疗依从性较好；但在Khalifeh等[13]的一项范围综述中，患者的服药依从率从10.6%至85.4%不等，研究结果间差异较大。本研究采用Meta分析的方法定量结合现有的证据，利用大样本系统整合、评价抑郁症患者服药依从率及其影响因素，以期为临床降低抑郁症患者服药不依从发生率制定相应预防支持措施,提高疾病治疗效果和改善患者预后提供证据。本研究已在PROSPERO数据库注册（注册号：CRD42023482517）。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
①研究对象：明确诊断为抑郁症的患者；② 研究类型：横断面研究、病例对照研究和队列研究；③研究工具：使用服药依从性相关评估工具；④结局指标：服药依从率、影响因素及其效应量；⑤文献语种：中文和英文。
1.1.2 排除标准
①综述、会议、系统评价、个案报道等；② 无相关数据、数据重复、数据不全无法提取的文献；③无法获取全文的文献。
1.2 文献检索策略
计算机全面检索PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library、Scopus、Ovid、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网、维普、万方数据库中关于抑郁症患者服药依从性影响因素的相关文献，检索时间设置为建库至2023年9 月，同时追溯纳入研究的参考文献作为补充，以保证文献检索的全面性。采用主题词与自由词相结合的检索方式，中文检索词包括“抑郁症、抑郁障碍、抑郁性神经症”“服药依从性、药物治疗依从性、药物持久性”“影响因素、相关因素、预测因素”等。英文检索词包括“depressive disorder*、melancholia*、depressive neuroses”“medication adherence、medication noncompliance、medication persistence”“factor*、influence factor、correalative factor”等。以PubMed为例，具体检索策略见框1。
1.3 文献筛选与资料提取
按照文献纳入和排除标准，由2名研究者独立对相关文献进行检索、筛选、数据提取并交叉核对，如果意见有分歧，则咨询第三方研究者协助判断是否纳入。资料提取的内容包括第一作者、发表年份、研究地区、研究类型、样本量、服药依从人数、诊断标准、评估工具、样本来源、Logistic回归分析中包含的影响因素等。
1.4 文献质量评价
由2名研究人员独立进行文献质量评价。横断面研究采用美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）编制的评价量表[14]进行评价，该量表包含11个条目，总分11分，0~3分为低质量、4~7分为中等质量、≥8分为高质量。病例对照研究和队列研究采用AHRQ推荐的纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[15]进行评价，总分9分，1~3分为低质量、4~6分为中等质量，7~9分为高质量。
1.5 统计分析
采用Stata 17.0软件进行统计分析，效应量采用合并率和95%CI表示，影响因素采用OR值和95%CI表示。纳入文献间的异质性采用χ2检验进行分析，使用I2定量判断异质性的大小，当I2＜50%或P＞0.10时表示各研究间异质性较小，采用固定效应模型进行分析；当I2≥50%且P≤0.10时表示研究间存在明显异质性，则采用随机效应模型。若存在明显异质性，则进一步进行亚组分析、敏感性分析等方式寻找异质性来源；采用逐一剔除单个研究的方式以及通过对比随机和固定效应模型结果的一致性进行敏感性分析；结合Egger's检验对≥10篇的研究进行发表偏倚分析并绘制漏斗图，若P ＞0.05，提示发表偏倚的可能性较小，以P＜0.05为差异有统计学意义。当影响因素研究数量≤2篇时则采用描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初步检索文献获得文献3 773篇，经逐层筛选，最终纳入30篇文献[16-45]，文献筛选流程见图1。
2.2 纳入文献的基本特征与质量评价结果
本研究总样本量为550 115例，其中服药依从的患者有230 669名。共提取24个影响因素，分别是一般因素（性别、年龄、受教育程度、居住方式、月收入水平、婚姻状况、工作状态）；社会心理因素（社会支持水平、病耻感、自杀意念、人格特质、药物滥用、对医护人员态度）；疾病因素（病程、焦虑、躯体共病、疾病认知、躯体症状、疾病复发）；药物因素（不良反应、同时使用其他药物、用药自费、用药时间、药物种类）。中等质量文献9篇[16-18, 22, 27, 31, 36, 43, 45]，高质量文献21篇[19-21, 23-26, 28-30, 32-35, 37-42, 44]。纳入文献基本特征与质量评价结果见表1。
2.3 Meta分析
2.3.1 抑郁症患者服药依从率效应量合并结果
本研究在依从率合并中共纳入29篇文献[16-44]，异质性检验结果显示I2=99.8%，P ＜0.001，各研究间存在明显的异质性，因此选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示，抑郁症患者服药依从率为53.8%[95%CI（45.1%，62.5%）]，见图2。
2.3.2 亚组分析
将纳入文献按照研究国家/地区、研究年份、文献质量、样本来源、研究工具、诊断标准和研究类型进行分组，发现各亚组组内异质性均未明显降低，采用随机效应模型进行分析。按研究国家分组，国内和国外抑郁症患者服药依从率分别为48%和60%；按发表年份分组，2004—2008年、2009—2013年、2014—2018年、2019—2023年抑郁症患者服药依从率分别为51%、54%、64%和50%；按文献质量分组，高质量和中等质量文献的依从率分别为55%和50%；按样本来源分组，门诊、住院、医院卫生系统、招募及其他来源（社区、初级保健诊所）的患者依从率分别为50%、51%、54%、58%和69%；按研究工具分组，使用Morisky4、Morisky8、MARS、BMQ、自行设计、其他测量工具（ADCQ-C、PDC）来测量的患者依从率分别为53%、50%、51%、60%、54%和54%；按诊断标准分组，使用ICD-10、DSM-5、CCMD-3、ICD-9、PHQ-9诊断为抑郁症的患者的服药依从率分别为55%、54%、23%、41%和70%；按研究类型分组，横断面研究和队列研究得出的抑郁症状服药依从率分别为53%和54%，具体见表2。
2.3.3 敏感性分析
对纳入的29篇文献单个研究进行逐一剔除后，得到的结果与总发生率接近，未发生明显变化，提示Meta分析结果比较稳定可靠。
2.3.4 发表偏倚分析
采用Egger's检验对纳入的29篇文献合并的依从率进行检验并绘制漏斗图直观比较有无发表偏倚，见图3。Egger's检验的结果显示P=0.079，表明纳入文献的发表偏倚风险较低。除此之外，本研究提取的24个影响因素由于分别纳入的文献数均＜10篇，因此未对其进行发表偏倚分析。
2.4 抑郁症患者服药依从性影响因素的Meta分析结果
2.4.1 依从性影响因素的Meta分析
本研究在依从性影响因素的Meta分析中纳入30篇文献[16-45]，共提取了24个影响因素，仅将文献中≥2个影响因素的文献进行了合并，发现其中年龄、居住方式、月收入水平、婚姻状况、社会支持水平、病耻感、自杀 意念等19个因素在各研究中存在异质性（I2≥50%且P≤0.10），因此采用随机效应模型分析；性别、受教育程度、工作状态、对医务人员态度、焦虑等5个因素在各研究中无显著异质性（I2＜50%，P ＞0.10），因此采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，9个因素与抑郁症患者服药依从性有关（P ＜0.05），其中月收入＜5 000元、在职、社会支持水平低、存在病耻感、人格特质为低稳定性、对医务人员不满意、焦虑、对疾病认知差和用药种类多是影响抑郁症患者服药依从性的主要因素，在职状态和焦虑为保护性因素，具体见表3。
2.4.2 敏感性分析
将与抑郁症患者服药依从性有关的9个影响因素通过转变不同效应模型进行敏感性分析，分别采用固定效应模型和随机效应模型分析，结果表明，两种模型合并的OR值和95%CI结果均较为接近，表明本研究的Meta分析结果较为稳定，见表4。除此之外，将单个研究进行逐一剔除后发现，9个影响因素在剔除文献前后结果也基本一致，说明研究结果较为稳定。
2.4.3 描述性分析
对30篇文献中无法合并的影响因素进行描述性分析，龚婕等[18]的研究显示，社会功能缺陷筛选量表（Social Dysfunktion Screening Scale，SDSS）评分高[OR=1.97，95%CI（1.26，3.08）]为抑郁症患者服药依从性的危险因素；肖艳霞等[22]的研究显示,精神疾病家族史[OR=1.53，95%CI（1.04，2.27）]为抑郁症患者服药依从性的危险因素；符晓艳等[27]的研究显示，失眠史[OR=0.80，95%CI（0.71，1.18）]、负性生活事件[OR=1.96，95%CI（1.15，2.43）]为抑郁症患者服药依从性的危险因素；Zhou等[28]的研究显示，社交障碍[OR=0.51，95%CI（0.18，0.84）]为抑郁症患者服药依从性的危险因素；Velasco等[30]的研究显示，情感虐待现象[OR=0.99，95%CI（0.94，1.04）]为抑郁症患者服药依从性的危险因素；Akincigil等[44]的研究显示，酒精滥用[OR=0.49，95%CI（0.36，0.68）]为抑郁症患者服药依从性的危险因素。
3 讨论
本研究结果显示，抑郁症患者服药依从率为53.8%[95%CI（45.1%，62.5%）]，与Khalifeh等[13]报道的10.6%至85.4%结果相似，处于较低水平。虽然单组率的Meta分析存在较高的异质性，本研究未找到异质性来源，但敏感性分析和亚组分析结果较稳定，亚组分析显示，国内和国外、不同的年份、不同来源的患者、使用不同的研究工具和诊断标准的依从率均有明显的差异。在研究国家/地区方面，国外抑郁症患者服药依从率（60%）高于国内患者（48%），这可能与国外部分国家配备了家庭医生的初级保健卫生服务等、患者受到的医疗服务更为完善有关。在发表年份方面，除了2019—2023年，其余时间段抑郁症患者服药依从率均逐年递增，原因可能是伴随社会经济的发展、医疗水平和人们自身知识水平的不断提升，患者及其家属可能会更有意识地主动配合治疗；其次，2019年受新冠疫情的影响，慢性病患者坚持服药或者治疗的依从率均存在相对变低的情况[46-48]。在文献质量方面，高质量文献的依从率（55%）高于中等质量文献（50%），可能是由于本研究纳入的大部分研究均为高质量研究，研究样本量较大。在样本来源方面，其他来源（社区及初级保健诊所）的患者依从率最高（69%），其次是招募的患者（58%），来自医院卫生系统和住院的患者次之（54%和51%），来自门诊的患者用药依从率最差（50%），可能是因为门诊患者就诊时间短，流转较快，未接受足够的个性化用药指导或健康教育，而其他来源的患者依从率均大于招募、住院等患者的原因可能是由于该亚组纳入文献数量较少，样本量较小，结果存在一定偏倚。在研究工具方面，使用BMQ量表测量的患者依从性最高（60%），其次是Morisky4量表、MARS量表、自行设计问卷和其他测量工具（ADCQ-C及PDC），使用Morisky8量表的患者依从性最低。在本研究中，使用BMQ量表的研究大多来自美国，患者对药物的积极信念和态度常被认为是预测依从水平的可靠变量[49]，因此较发达的国家人群可能具有较高的健康素养和用药态度[50]；有研究发现，我国服药依从性使用最广泛的Morisky量表的两个版本中，Morisky4可能比Morisky8更为严格[51]，说明抑郁症患者服药依从性的评估工具间差异较大，有待进一步研究。在诊断标准方面，使用PHQ-9标准诊断的抑郁症患者服药依从性最高（70%）；ICD-10和DSM-5标准相差不大（55%和54%）；ICD-9标准的患者依从率为41%；CCMD-3标准诊断的患者依从率最低（23%），表明不同诊断标准间的差异可能也会影响其服药依从性的准确性。在研究类型方面，横断面研究和队列研究得出的抑郁症状服药依从率分别为53%和54%，结果相差不大，可能是由于本研究纳入的多数横断面研究的样本量较大，文献质量较高，研究结果比较稳定。
抑郁症患者的服药依从性受社会人口学、心理学、疾病与药物因素的多元影响。本研究发现，高收入水平是患者服药依从性的保护因素，低收入人群可能得不到足够的医疗保障和用药信息，未能尽早发现疾病，及时得到救治[52]。在职状态的患者可能由于有固定的收入，具有支付药物相关费用的能力。其次，社会支持对抑郁症患者具有重要影响，有研究建议将社会支持纳入抑郁症患者的干预措施[53]。也有证据表明社会支持水平与患者的服药依从性有直接或间接的关系[54]，来自配偶、家人、朋友等的信息支持、情感支持和照护支持等都对患者的服药依从性有着正向的影响[55-56]。同时，抑郁症患者的病耻感对药物治疗的持续性会构成很大的挑战，相关研究表明，与抑郁症相关的耻辱感可能会让患者害怕药物依赖、对服用抑郁症药物感到尴尬，甚至会让他们认为不需要药物治疗[57]。有研究表明，具有高敏感、忧虑性及低稳定性人格特质的患者服药依从性相对较差；有害人格特质和抑郁症之间存在强关联，为疾病发病机制提供了潜在线索，说明特定的人格特征也是抑郁症和自杀的独立危险因素[58-59]。另外据Brown等的研究报道，患者服药依从性的关键影响因素为充满信任与理解的医患关系，患者可能隐瞒自己的服药行为通常是由医务人员和患者双方的情绪所驱动[60]。患者对家庭医生的信任程度越高，服药依从性越高[61]，说明要改善患者的服药依从性，还需要提高医务人员及患者的信念和价值观的相互认识与理解。
本研究还发现，伴有精神性焦虑是抑郁症患者服药依从性的影响因素，共患焦虑症的患者服药不依从率相对较低[21, 62]，Sihvo等[63]的研究也支持这一结论。患者对自身健康感到焦虑可以提高药物依从性[64]。其次，疾病认知不仅能够直接影响治疗依从性，还能够通过医患信任、学习意愿间接影响依从性[65-66]。患者对自身疾病的认识与理解不够，可能会对治疗方案不够重视，难以建立主观学习的意念，影响药物治疗积极性。另外Jeon-Slaughter[38]的研究发现，某些特定种类抗抑郁药物（如SSRIs）加入其他类型抗抑郁药物的治疗方案中能有助于医生制定治疗方案，提高患者对抗抑郁药物治疗的依从性。
本研究存在一定局限性：首先，研究纳入的文献异质性较高，尽管进行了亚组分析，但未找到异质性来源，可能对Meta分析结果的解释造成影响；其次，个别影响因素纳入的文献数较少，无法进行异质性分析；最后，纳入文献对抑郁症的诊断标准和服药依从性的研究工具不一致，可能导致不同标准下的患者依从率不同。
综上所述，本研究结果显示抑郁症患者服药依从率较低，月收入水平、工作状况、社会支持水平、病耻感、人格特质、与医护人员的关系、焦虑、疾病认知和使用药物种类是其影响因素。明确影响服药依从性的因素对于制定个性化干预方案和提高患者依从性至关重要。
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