目的  系统评价维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者不宁腿综合征（restless legs syndrome，RLS）的危险因素，为临床有效防治RLS提供依据。

方法  检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库（CBM）、Scopus、EBSCO、Web of Science和PubMed数据库，搜集建库至2024年7月20日有关MHD患者RLS危险因素的研究，由2名研究人员独立进行文献筛选、数据提取及质量评价，采用Revman 5.4和Stata 17.0软件分别进行Meta分析、偏倚检验。

结果  共纳入文献27篇，研究对象9 960例，涉及危险因素18个。Meta分析结果显示，性别（OR=0.82，95%CI：0.69~0.97，P＝0.02）、透析龄（MD=1.51，95%CI：0.04~2.98，P＝0.04）、合并高血压（OR=1.24，95%CI：1.02~1.51，P＝0.03）、血肌酐（MD=24.84，95%CI：3.01~46.68，P＝0.03）、血红蛋白（MD=-2.03，95%CI：-4.29~-0.32，P＝0.02）、β2微球蛋白（MD=5.7，95%CI：2.96~8.43，P＜0.001）、血钙（MD=0.04，95%CI：0.02~0.06，P＜0.001）、血磷（MD=0.09，95%CI：0.04~0.14，P ＜0.001）为MHD患者RLS的危险因素。

结论  MHD患者RLS由多种因素引发，女性、透析龄长、合并高血压、血肌酐升高、血红蛋白降低、β₂微球蛋白升高、血钙和血磷升高均为RLS发生的危险因素。应加强MHD患者RLS危险因素的识别，对高危人群采取针对性的干预措施，有效防治RLS。

不宁腿综合征（restless legs syndrome，RLS）是指腿部出现麻木、紧绷、疼痛、瘙痒等不适感觉，迫切想要通过肢体运动或其他外部刺激得到缓解，在晚上休息或安静时发生，是一种感觉运动障碍性疾病[1]。2022年，全国血液净化病例信息登记系统显示，我国约有84.4%的患者选择维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）[2]。MHD患者中RLS发生率为6.6%~70.0%，中国MHD患者RLS的患病率约为22%[3-4]。RLS严重影响MHD患者的生活质量，导致其出现睡眠障碍、白天疲劳、精神欠佳等症状，产生焦虑、抑郁等心理问题，还会增加其患心血管疾病、糖尿病等全身系统性疾病的风险[5]。目前国内外针对MHD患者RLS的研究发现其发病与多种因素有关，本研究旨在运用Meta分析明确MHD患者RLS的危险因素，为有效防治RLS提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象为MHD患者；②研究中有明确的RLS诊断标准；③研究内容为RLS的危险因素；④研究类型为横断面研究、病例对照研究或队列研究。

1.1.2 排除标准

①非中、英文文献；②无法获取全文或数据不全；③重复发表的文献；④评分为低质量的文献。

1.2 文献检索策略

采用主题词与自由词相结合的方式，系统检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库（CBM）、Scopus、EBSCO、Web of Science和PubMed数据库，检索时限为建库至2024年7月。中文检索词为“肾透析/血液透析 /维持性血液透析/血液透析滤过/血液净化/维持性肾透析”“不宁腿综合征/不安腿综合征/Willis-Ekbom综合征/Ekbom综合征/多动腿综合征”“危险因素/相关因素/影响因素/有关因素 /预测因素/病因”；英文检索词为“hemodialysis unit，hospital/ continuous renal replacement therapy/hemodialysis/haemodialysis/maintenance hemodialysis/renal dialysis”“restless legs syndrome/ restless leg*syndrome/RLS/Willis-Ekbom syndrome/Willis Ekbom disease/Wittmaack Ekbom Syndrome”“factor/influence factors/associated factors/relevant factors/risk factors/predicted factor/reason”。以PubMed为例，具体检索策略见框1。

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  框图1 PubMed检索策略

  Box 1.Search strategy in PubMed

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1.3 文献筛选与资料提取

2名研究人员根据既定的纳入与排除标准独立开展文献筛选及数据提取工作。若对文献的纳入产生意见和分歧，则通过讨论或寻求第三方意见达成共识。所提取的资料包括作者信息、研究进行的时间与地点、研究类型、样本量及相关的危险因素等。

1.4 文献质量评价

由2名研究人员分别进行质量评价，如有分歧，双方讨论或咨询第三方意见后解决。病例对照研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle Ottawa Scale，NOS）[6]进行质量评价，该量表包含3个方面，共9个条目，总分为9分，0~3分为低质量研究，4~6为中等质量研究，7~9分为高质量研究。横断面研究采用美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）评估清单[7]的标准进行质量评价，该标准共包含11个条目，回答“是”得1分，回答“否”或“不清楚”得0分，总分为11分，0~3分为低质量研究，4~7分为中等质量研究，8~11分为高质量研究。

1.5 统计分析

采用Revman 5.4软件和Stata 17.0软件分别进行Meta分析、偏倚检验。计量资料采用均数差（mean difference，MD）及95%置信区间（confidence interval，CI）表示；计数资料采用比值比（odds ratio，OR）及95%CI表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用卡方检验分析纳入研究的异质性，若研究间同质性较好（P≥0.1，I²≤50%），则采用固定效应模型；若研究间存在较强异质性（P＜0.1，I²＞50%），则采用随机效应模型。采用转换效应模型对差异具有统计学意义（P＜0.05）的影响因素进行敏感性分析。采用Egger's检验进行发表偏倚分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

检索共获得751篇文献。经过EndNote X9软件和人工剔重后获得文献261篇，阅读文献标题和摘要进行初筛，再细读全文，根据纳入与排除标准复筛，最终纳入文献27篇[8-34]，其中，中文文献12篇[8-19]，英文文献15篇[20-34]。文献筛选流程见图1。

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  图1 文献筛选流程图

  Figure 1.Flow chart of literature screening

  注：*检索的数据库及文献检出数为中国知网（n=72）、万方（n=97）、CBM（n=74）、维普（n=90）、PubMed（n=72）、EBSCO（n=7）、Web of Science（n=135）、Scopus（n=204）。

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2.2 纳入文献基本特征及质量评价

本研究累计病例组1 680例，对照组8 280例，涉及危险因素18项，纳入的27篇文献[8-34]中，2 篇[27, 32]为中等质量文献、25篇[8-26, 28-31, 33-34]为高质量文献。文献基本特征及质量评价结果见表1。

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  表格1 纳入文献基本特征及质量评价

  Table 1.Basic characteristics and quality evaluation of the included literature

  注：①性别；②年龄；③体重指数；④透析龄（月）；⑤慢性肾小球肾炎；⑥糖尿病肾病；⑦高血压肾病；⑧合并高血压；⑨合并糖尿病；⑩尿素清除指数；⑪尿肌酐；⑫尿素下降率；⑬血红蛋白；⑭β2微球蛋白；⑮血清铁；⑯血钙；⑰磷；⑱血甲状旁腺激素。

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2.3 Meta分析结果

对纳入文献中可进行定量合并的相关因素进行Meta分析，结果显示，性别、透析龄、合并高血压、血肌酐、血红蛋白、β₂微球蛋白、血钙、血磷为MHD患者发生RLS的危险因素（P ＜0.05），见表2。

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  表格2 维持性血液透析患者不宁腿综合征危险因素的Meta分析结果

  Table 2.Results of Meta-analysis on risk factors of restless legs syndrome in maintenance hemodialysis patients

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2.4 发表偏倚

采用Egger's检验进行发表偏倚分析。结果显示，性别、体重指数、透析龄（月）、高血压、糖尿病、尿素清除指数、血红蛋白、血钙、血磷P值均大于0.05，提示无明显的发表偏倚；而年龄P值小于0.05，提示存在发表偏倚，见表3。

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  表格3 Egger's检验结果

  Table 3.Egger's test results

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2.5 敏感性分析

逐一剔除纳入研究后，性别、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、合并高血压、合并糖尿病、尿素清除指数、尿素下降率、血钙和血磷未发生明显的异质性变化；年龄剔除肖成根等[19]的研究、透析龄（月）剔除曾颖等[13]的研究、BMI剔除Zhang等[20]的研究、血肌酐剔除曾颖等 [13]的研究、血红蛋白剔除肖成根等[19]的研究、β₂微球蛋白剔除吴慧兰等[10]的研究、血清铁剔除肖成根等[19]的研究、甲状旁腺激素剔除肖成根等[19]的研究后，上述因素的异质性出现较大变化，故剔除的研究可能是上述因素异质性的主要来源。采用固定效应模型和随机效应模型分别计算各危险因素的效应值及其95%CI，结果显示，透析龄（月）、血红蛋白、β₂微球蛋白、血清铁和甲状旁腺激素存在较大差异，提示该因素的合并结果可靠性较差，其余因素合并结果较为稳定，可靠性较高，见表4。

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  表格4 两种模型各危险因素敏感性分析结果

  Table 4.The sensitivity analysis results of each risk factor in the two models

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3 讨论

MHD患者RLS的危险因素较多，其中性别、透析龄为不可控的危险因素，可控的危险因素包括高血压、血肌酐水平、血红蛋白、β₂微球蛋白、血钙、血磷等。本研究结果显示，性别是MHD患者RLS发生的重要危险因素，女性的发病率高于男性。激素表达变化是女性发生RLS的重要因素，一项为期27年的队列研究发现，接受双侧卵巢切除术的女性RLS发病率显著增加，其中无手术指征的女性风险增加最大[35-36]。女性在生命周期中会经历月经、妊娠、更年期等，激素水平会有大幅波动，可能影响神经系统的功能和调节，从而增加RLS的发病风险。本研究还发现，透析龄长是MHD患者发生RLS的危险因素。随着透析龄的增加，MHD患者RLS等透析相关远期并发症发生率显著升高[37]。透析时间越长，患者体内氧化应激增加，中、大分子尿毒症毒素长期蓄积、神经系统病变等均会促使RLS的发生发展[29]。常规血液透析联合血液灌流可有效清除蛋白结合毒素和中大分子毒素，减轻患者RLS症状 [37]。此外，合并高血压的MHD患者RLS发生率更高。肾脏功能下降引起的体内水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活导致患者的血压升高[38]。透析患者血压升高引起血流速度加快，血管内皮细胞受到损伤，加速了内皮素的分泌，导致肾小球滤过率和血流量降低，可能促进RLS的发生发展 [39]。积极治疗RLS可有效减少心血管疾病风险 [20]。因此，医护人员应准确地诊断与评估MHD患者RLS症状，了解MHD患者的病情进展程度并制定合理有效的护理干预计划，有效防治并发症，减轻患者RLS症状，提高其生活质量。

本研究结果显示，血肌酐水平高、血红蛋白水平低、β₂微球蛋白含量高、血钙及血磷升高均为MHD患者RLS的危险因素。血肌酐水平能在一定程度上反映血液透析对患者体内毒素的清除效果。血肌酐高水平表明患者透析效果有限或透析不充分导致体内毒素蓄积，影响神经系统，从而促进了RLS的发生发展。血红蛋白浓度低的MHD患者易发生RLS，MHD患者多伴有缺铁性贫血，在铁缺乏或代谢异常状态下，多巴胺产生减少，中枢多巴胺神经递质系统的功能发生改变，从而导致RLS的发生[8]。本研究发现，血清铁在RLS组与非RLS组的差异无统计学意义，原因可能在于RLS患者的铁缺乏主要发生在脑组织、脑脊液，外周血清铁代谢无差别并不能代表脑组织、脑脊液铁代谢水平无差别[15]。促红细胞生成素治疗可以提高患者血红蛋白水平，有效减轻了RLS症状[20, 32]。以β₂微球蛋白为代表的中大分子毒素蓄积会影响神经传导，导致神经纤维变性和脱髓鞘，减慢运动神经传导速度，损伤神经突触生理功能，引发运动和感觉异常，最终进展为RLS[13]。研究显示，MHD合并RLS的患者慢性肾脏病-矿物质及骨代谢异常，钙磷代谢紊乱促进了RLS的发生发展[11]。血磷升高使MHD患者产生弥漫性血管钙化，导致RLS的发生发展[13]。因此，应定期评估患者的肾功能，根据患者的病情变化、尿量情况，及时调整透析次数或透析剂量，适当安排血液透析滤过或血液透析灌流清除中大分子毒素，提高透析效果和透析充分性；加强患者健康教育，提高患者对疾病的认识和治疗配合度，鼓励患者积极参与治疗过程。

本研究存在一定局限性：仅纳入了中、英文文献，可能存在语言偏倚；部分影响因素由于纳入文献数量较少，未进行发表偏倚分析，且研究结论有待进一步论证。今后还需进行相关前瞻性、大样本、多中心的流行病学研究，为防治RLS提供可靠的依据。

综上所述，性别、透析龄、合并高血压、血肌酐、血红蛋白、β₂微球蛋白、血钙、血磷均为MHD患者发生RLS的危险因素。医护人员应加强对长透析龄、合并高血压、高血肌酐水平、低血红蛋白水平、高β₂微球蛋白、钙磷代谢紊乱MHD患者的管理，加强多学科间的合作，为MHD患者制定个体化的治疗方案，实现疾病的早预防、早发现与早治疗，减轻患者痛苦，提高其生活质量。

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