骶神经调控（sacral neuromodulation，SNM），又称骶神经刺激（sacral nerve stimulation，SNS），是一种微创治疗技术，通过植入可长期使用的电调节装置，向特定骶神经（S2-S4）发送短脉冲刺激电流，以调节泌尿及肠道功能障碍。近年来，SNM在难治性泌尿及肠道功能障碍疾病中疗效显著，其微创、安全且持久的优势为患者提供了新选择。本文系统综述了SNM的作用机制、技术操作、临床应用、优势与局限，以及最新研究进展等，以为SNM在泌尿及肠道功能障碍疾病中的研究及临床转化提供参考。

泌尿与肠道功能障碍，如膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB）、神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）、慢性便秘（chronic constipation，CC）等，是临床常见的慢性病群，其顽固性症状不仅严重影响患者的生活质量，还带来了沉重的社会经济负担[1]。临床传统治疗模式包括行为训练、药物干预、外科手术及中医疗法等[2]。然而，在难治性病例中，这些疗法常面临诸多瓶颈：行为疗法存在患者依从性差与长期疗效不佳的问题；药物治疗易增加耐受性和不良反应累积；外科手术伴随不可逆的组织损伤风险；中医疗法受限于疗效评价体系不完善和作用机制不明确等现实问题 [3]。因此，顽固性泌尿与肠道功能障碍的治疗是临床亟待解决的问题。

骶神经调控（sacral neuromodulation，SNM），又称骶神经刺激（sacral nerve stimulation，SNS），作为一种基于神经电生理调节的创新介入技术，以其独特的治疗优势脱颖而出，为难治性泌尿与肠道功能障碍的治疗提供了新的方向。SNM是一种微创技术，通过在骶神经根植入可控电极，并施加特定频率、脉宽和强度的脉冲电刺激，精准调控膀胱、直肠等靶器官的功能[4]。不同于传统疗法，SNM具有精准靶向、参数可调及可逆的优势，在多种临床难治性病例中展现出了显著疗效，现已成为该疾病领域的重要治疗手段。本文对SNM的作用机制、技术操作，及其在泌尿与肠道功能障碍中的临床应用进展作一综述，以期为相关领域的研究与临床实践提供参考。

1 骶神经调控的作用机制

骶神经作为盆腔脏器功能调节的关键神经枢纽，其解剖学定位与生理功能密切相关。该神经丛位于腰椎下端，沿骶骨孔道分布，由五对脊神经（S1-S5）构成，其中S2-S4节段兼具自主神经纤维与躯体神经纤维的双重分布。在传出通道中，阴部神经主要支配尿道外括约肌与盆底肌群，盆神经则负责调控逼尿肌收缩、直肠平滑肌活动及肛门括约肌功能，共同构建出多重的神经网络调控体系。这种独特的结构与功能关联特性不仅解释了泌尿与肠道功能障碍的核心病理生理原因，更奠定了骶神经对盆底器官的精准调控基础。

SNM通过植入电极向骶神经根发放低频电刺激，调节其传入和传出神经信号，进而对盆底、膀胱及直肠等靶器官的功能起到治疗性调控作用。其作用机制（表1）主要包括以下几个方面[5-6]：①低频电刺激可兴奋骶神经初级传入纤维，抑制异常感觉信息的上传，减少膀胱和直肠过度活动；②激活脊髓中间神经元网络，协调膀胱、尿道和肛门括约肌的协同收缩，促进排尿和排便功能的恢复；③抑制中间神经元向排尿排便中枢传递感觉信号；④可上调脑桥排尿中枢的抑制性调控，通过皮层-边缘系统网络调节对大小便的自主意识，减少急迫性症状；⑤经由阴部神经调控，可抑制副交感神经节前神经元向膀胱的传导冲动；⑥阴部神经调控可增强肛门括约肌收缩功能并协调直肠运动，从而有效改善大便失禁和便秘症状。

尽管SNM的机制研究取得了重要进展，但其完整的神经调控网络仍未完全阐明。例如，是否存在未被识别的神经-免疫-内分泌交互通路、长期刺激对神经结构的突触重塑等适应性改变仍需深入研究。

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  表格1 骶神经调控作用机制

  Table 1.Mechanisms of sacral neuromodulation

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2 骶神经调控植入步骤

2.1 I 期测试阶段

采用局部麻醉，患者取俯卧位。采用X射线影像导航结合十字坐标法，精准定位S3神经孔的体表对应区域。运用特制导针实施经皮穿刺，直达S3神经孔后连接临时刺激装置。术中通过实时监测下肢肌肉收缩反应及肛周肌群运动状态，结合患者主观感觉反馈，多维度验证电极与神经的解剖学关系。定位确认无误后，置入并连接临时刺激装置，电极延长导线经皮下通道外接至临时程控设备。术后开展个体化参数调试，测试周期通常设定为7~14天。特殊病例可酌情延长评估期，但最长不超过30天[7]。

2.2 II 期永久植入阶段

可根据患者情况选择局部或全身麻醉方式，体位可采用俯卧或侧卧姿势。手术过程中，首先定位并暴露前期植入的电极连接端，随后在皮下深部组织层钝性分离出适宜刺激器置入的解剖腔隙，并完善止血缝合等操作。完成刺激装置与电极导线的对接后，将其稳妥固定于制备好的组织囊袋内。

2.3 电极选择

电极的选择对刺激效果和患者体验有直接影响。I期测试阶段通常使用穿刺电极，其优点是创伤小、操作简便。II期永久植入则采用手术植入电极，以提高稳定性。电极根据结构可分为单极和多极两种类型。单极电极结构简单，但刺激范围相对较广，可能导致不必要的副作用；多极电极则能实现更精准的刺激，通过调整不同触点的电流强度，优化刺激范围，从而减少不良反应。近年来，新型定向电极的出现为患者提供了更精准的神经靶向刺激方案，尤其适用于解剖结构变异或传统电极效果不佳的情况[8]。

2.4 参数选择

频率、脉宽和电流强度是影响刺激效果的关键参数。研究表明，间歇性刺激和较高的刺激频率（＞20 Hz）可以更好地缓解尿频、尿急和大便失禁症状[9]。治疗通常从较低的初始参数开始（如脉宽210 μs、频率14 Hz），并逐渐调节至患者感受到舒适且有效的刺激强度。I期测试阶段的详细评估有助于后续选择合适的电极类型和参数范围，为长期疗效提供保障。

3 骶神经调控在泌尿功能障碍中的应用

3.1 膀胱过度活动症

OAB是一种以尿急为核心症状的临床症候群，可伴随急迫性尿失禁、尿频和夜尿增多，同时排除尿路感染、膀胱出口梗阻等器质性病变，对于经规范药物治疗无效者，则定义为难治性OAB[10]。

SNM针对难治性OAB疗效显著，且不良反应发生率低，是国际公认的一种治疗方法。1999年OAB成为美国食品与药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）最早批准SNM进入临床应用的适应证[11]；2012年SNM被美国泌尿外科学会（American Urological Association，AUA）指南推荐用于难治性OAB[12]。在SNM治疗的测试阶段中，如各项临床指标改善超过50％，就可以认为治疗有效，并将永久刺激电极植入患者体内进行后续治疗。相关研究发现，SNM可干扰骶脊髓的传入传出神经通路来抑制逼尿肌的过度活动，使异常的神经反射趋于平衡，同时直接抑制骶髓副交感节前神经元活动，减少ACh释放来减弱逼尿肌收缩强度[13]。Kaaki等对66例难治性OAB患者行SNM治疗的随访结果显示，测试阶段有效率为83.3%，随后对有效患者行永久性植入并进行为期3年的随访，结果显示74.5%的患者尿频、尿失禁等症状改善率达到50%以上[14]。一项纳入32 507例OAB患者的系统综述和荟萃分析显示，相较于抗毒蕈碱药、米拉贝隆、肉毒杆菌毒素A等治疗方式，SNM对降低排尿频率、尿急发作和急迫性尿失禁发作的效果更好[15]。由此可见，SNM可以显著改善OAB患者的症状，提高其生活质量。对于保守治疗无效的难治性OAB患者，SNM提供了一种安全有效的微创治疗选择。

3.2 慢性非梗阻性尿潴留

慢性非梗阻性尿潴留（nonobstructive urinary retention，NOR）定义为膀胱出口无机械性梗阻状态下出现的膀胱排空功能障碍，通常是由于逼尿肌收缩力低下和尿道括约肌痉挛引起[16]。传统疗法效果有限，而SNM通过降低逼尿肌M3受体激活，改善逼尿肌收缩乏力，同时增强交感神经释放NE，激活逼尿肌β3受体，进而促进膀胱舒张，平衡储尿-排尿反射，为NOR的治疗带来了突破[17]。

一项多中心回顾性研究表明，SNM可使NOR患者残尿量平均减少72.9%，间歇性导尿频率降低65.8%，且在随访期内疗效稳定[18]。值得注意的是，SNM可能在某些特殊亚群的患者中展现出更高的临床获益。Saber-Khalaf等的回顾性观察研究对21例男性难治性NOR患者实施SNM后，测试阶段有效率为66.7%，后续对有效患者行永久电极植入，经34个月随访，结果显示所有病例均实现排尿功能显著改善或完全恢复，成功率高达100%[19]。Bakrim等系统回顾了28例SNM治疗的非神经源性NOR患者并进行5年随访，发现85.7%的患者自我间歇导尿次数或残尿量下降一半以上，且78.6%的患者恢复了自主排尿[20]。以上研究体现了SNM在NOR治疗中的巨大潜力。

3.3 神经源性膀胱

NB是由中枢或外周神经系统病变导致的下尿路功能障碍，临床上主要表现为排尿困难，常并发尿潴留、尿失禁及反复尿路感染，严重者可进展为肾功能损害[21]。NB的治疗较复杂，其治疗目标在于保护患者肾功能、改善排尿症状和提高生活质量。

研究发现，SNM可抑制骶髓副交感节前神经元活动，减少ACh释放，降低逼尿肌M3受体过度激活，从而改善逼尿肌-括约肌协同失调，还能激活脊髓GABA能中间神经元，增强抑制性信号传递，阻断异常排尿反射[6]。临床证据显示，鞘内注射GABA受体拮抗剂可逆转SNM疗效[22]。作为NB的第三线治疗方案，其疗效已得到许多研究证据支持。Kessler等的系统综述和荟萃分析纳入了357例行SNM治疗的NB患者，其中测试阶段有效率为68%，对有效患者植入永久性电极后，经26个月随访，结果显示总体有效率达到92%[23]。值得注意的是，Van Ophoven等的荟萃分析结果显示，多发性硬化的NB患者SNM治疗成功率为76.6%[24]，而Lombardi等的回顾性观察研究发现，24例不完全性脊髓损伤NB患者植入SNS刺激器后，61个月随访症状缓解率仅为38%[25]。上述研究结果提示，SNM对不同病因（如脊髓损伤、多发性硬化等）导致的NB治疗效果可能存在差异，因此临床应用时需结合患者的病因特点进行个体化评估。此外，近年来我国学者基于尿动力学分析对SNM二期转化率进行了回顾性分析研究，发现储尿期症状、低残尿量及膀胱感觉敏感的NB患者二期转化率更高，更适用于SNM治疗[26]。

3.4 间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征

间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（interstitial cystitis/painful bladder syndrome，IC/PBS）是一种以尿频、尿急，以及膀胱和（或）盆腔疼痛为主要表现的膀胱慢性疾病[27]。尽管IC/PBS的确切发病机制尚不清楚，但已有研究认为其可能与上皮功能障碍、慢性炎症，以及周围和中枢神经功能障碍有关[28]。目前，欧洲指南将SNM列为IC/PBS的三线治疗方案，推荐用于行为、物理及保守治疗疗效不佳的难治性患者[29]。

张翼飞等的回顾性分析显示，8例IC/PBS患者一期测试阶段有效率为87.5%，植入永久性电极并随访1年，患者疼痛及排尿困难症状明显缓解，总体有效率为100%，但该研究样本量较小[30]。还有研究发现，SNM治疗对难治性IC/PBS患者的有效率可达60%以上[31]。SNM能调节疼痛传导通路的神经信号，具体表现为激活大直径的Aβ纤维，同时抑制较小的Aδ和C纤维，从而减轻疼痛[32]。近年来有研究揭示，SNM治疗IC/PBS的机制可能是通过下调膀胱组织IL-1、IL-6、TNF-α等炎症因子，改善IC/PBS的神经源性炎症，同时抑制背根神经节及相应的骶索，缓解中枢敏化，从而减轻膀胱疼痛[33-34]。然而，目前关于SNM治疗IC/PBS的报道虽然显示疗效可观，但多为短期的小样本研究，其临床疗效证据有限，未来仍需更多高质量的临床研究来进一步验证。

4 骶神经调控在肠道功能障碍中的应用

4.1 大便失禁

大便失禁（fecal incontinence，FI）是指因肛门括约肌功能障碍或神经调控异常导致的非自主排便症状，是一种常见的肛门直肠功能障碍性疾病，全球成年人患病率约为7.7%[35]。当前，SNM临床应用已逐渐扩展到各种病因所致的FI，并取得了较好的临床疗效。

Mellgren等对120例SNS永久性植入的FI患者进行了3年随访，结果显示，86%的患者失禁发作频率降低≥50%，其中40%实现完全控便[36]。Hull等回顾性分析了慢性FI患者在接受SNS治疗后的5年随访数据，结果显示治疗成功率达89%，且36%完全治愈[37]。此外，一项单中心回顾性研究对62例SNM治疗FI患者行5年随访发现，Wexner失禁评分从基线18分显著降至4.5分，生活质量极大改善[38]。现有证据显示，年龄、体重指数（body mass index，BMI）、症状持续时间及肛门括约肌缺损程度等指标与SNM疗效无明显相关性[39-40]。Rydningen团队在单盲随机对照试验中，对产科肛门括约肌损伤后患有FI的30名女性患者行SNM治疗，6个月后，93%的患者每周FI发作减少≥50%，并且SNM在基线和6个月之间能显著改善FI的严重程度[41]。

4.2 慢性便秘

CC是一种以排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难，且症状至少持续6个月的常见功能性胃肠疾病。其发病机制与神经-内分泌-微生物群轴紊乱相关，分为慢传输型、出口梗阻型和混合型三种类型，且各类型间常存在症状重叠[42]。目前CC的治疗方法主要包括生活方式调整、药物治疗及神经调控疗法等。

2015年发表的《SNS治疗FI和CC：欧洲共同声明》[43]指出，SNS可作为排除器质性病变的慢传输型便秘患者的治疗首选。研究显示，SNS改善便秘的机制主要涉及两方面：一是松弛肛门内括约肌，二是增强结肠运动传输。Kamm等的一项多中心前瞻性临床研究显示，在45例保守治疗无效的CC患者中，SNS治疗的成功率达到87%，其中50%慢传输型患者结肠转运时间恢复正常[44]。有学者通过大鼠实验发现，SNS能增加迷走神经和副交感神经活性，并在结肠和直肠中释放乙酰胆碱，从而通过胆碱能神经增强结直肠运动，改善便秘症状[45]。SNS治疗便秘的疗效与确切机制有持续进展，但仍需更多的研究加以证实。值得注意的是，Zerbib等的单盲随机对照试验结果显示，SNS治疗的CC患者临床症状无明显改善，且神经刺激对结肠传输时间也无明显影响[46]。Patton等的研究也发现，SNS对CC患者的长期疗效并不显著[47]。Wang等基于动物实验对SNS治疗CC患者的临床试验疗效欠佳作出解释，认为可能与其弱刺激强度和连续刺激模式相关，此类低强度刺激无法有效激活结肠支配性骶神经根纤维，而且连续刺激易致结肠收缩疲劳[48]。这些发现提示优化刺激参数可能是提升SNS临床疗效的关键。此外，疗效差异可能还与患者特征有关。Kamm等的研究[44]中纳入的慢传输型便秘患者占81%，SNS通过激活副交感神经直接改善结肠动力，显著缩短传输时间，疗效确切；而Zerbib等的研究[46]可能包含更多出口梗阻型患者及重症患者（如多次手术失败或合并神经退行性疾病），其神经可塑性受损可能导致SNS反应低下，治疗效果欠佳。

4.3 炎症性肠病

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）主要包括克罗恩病（Crohn disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC），是一类以胃肠道慢性炎症为特征的疾病，其发病机制涉及遗传易感性、环境因素、肠道菌群失调及肠道屏障功能受损，这些因素共同导致免疫调节异常，进而引发慢性炎症和组织损伤[49]。IBD的传统治疗以抗炎为主，包括氨基水杨酸类生物制剂等[50]，但部分患者存在疗效不佳或不良反应等问题，SNM为此类患者提供了新的治疗选择。

神经调控炎症主要通过迷走神经、盆腔神经、交感神经及肠道内在神经元实现，各通路均具有抗炎作用，但其协同机制尚未明确[51-53]。Chen等纳入26例轻度和中度UC患者的随机对照试验显示，73%的患者对两周的SNM治疗有反应[54]。Drissi等回顾性分析了8例难治性UC患者，随访显示，50%的患者可以获得临床反应甚至缓解[55]。此外，Pikov的系统综述和荟萃分析表明，SNS对IBD的疾病活动、肠道病变严重程度和肠道疼痛方面表现出明确的临床疗效，且还可以降低肠黏膜炎症标志物水平，并改善交感神经过度活跃状态[56]。机制研究进一步揭示，SNM通过抑制MAPK/NF-κB炎症通路，下调促炎因子（PGE2、IL-6、TNF-α）并上调免疫调节因子TGF-β，同时稳定肥大细胞活性，从而缓解结肠超敏反应、减轻结肠炎性损伤及促进黏膜修复[57-58]。

SNM作为一种具有潜力的神经调控疗法，为IBD患者提供了重要的补充治疗选择。现有临床证据和机制研究认为SNM通过调节肠道神经-免疫通路发挥抗炎和黏膜修复作用，这些进展有望推动SNM从辅助治疗发展为IBD个体化治疗方案。

5 骶神经调控的优势与局限

在功能性泌尿与肠道疾病治疗领域，与传统保守或手术治疗相比，SNM具有以下优势：①降低无效植入的风险。SNM采用分阶段植入策略，首先在测试阶段植入临时电极，通过评估症状改善率（≥50%）筛选出有效应答者，随后才进行永久性植入，有效降低了无效植入的概率，避免患者承受不必要的风险和医疗资源浪费。②安全性较高。SNM手术操作相对微创，术中并发症发生率较低。精准的定位技术能够有效减少神经损伤和其他潜在风险。③可逆性。植入的电极具有完全可逆性，一旦发生设备相关感染、严重的刺激不耐受或其他不良反应，可以完整移除电极，从而避免不可逆的神经或组织损伤。④疗效持久且普遍适用。SNM的疗效持久稳定，且不受年龄、BMI、症状持续时间及肛门括约肌缺损程度等指标影响，具有较为广泛的适用性[39-40]。⑤长期经济效益。尽管SNM初期植入成本相对较高，但长期来看，可减少患者因症状反复、并发症治疗等产生的医疗费用，从而降低总体经济负担，且能极大缓解因生活质量改善所带来的间接经济负担。

然而，SNM的临床应用仍面临局限和挑战：①长期并发症风险。电极长期植入可能引发一系列并发症，包括电极移位、软组织疼痛、电极感染、疗效丧失、电极电池耗尽和电磁干扰等[59]。对这些并发症的预防、监测和有效管理是提高SNM长期疗效的关键。②解剖变异的挑战。骶神经根解剖变异率高，如S3神经根的分叉异常，这可能导致术中需要反复调整电极位置[8]，增加手术难度和时间，甚至影响最终疗效。术前影像学评估和术中神经监测有助于应对这一情况。③参数调节的经验依赖。SNM的参数调节目前主要依赖于医生的经验进行设置，缺乏客观的生物标志物依据，导致不同医学中心使用的刺激频率差异显著，这可能会导致疗效的差异，需探索基于生物标志物的个性化参数调节方案[60]。④疗效数据不充足。部分疾病如IC/PBS、CC、IBD的研究样本量较小且随访时间短，未来仍需更多高质量研究深入验证其疗效。⑤机制和适应证的探索。SNM治疗不同疾病的具体作用机制、最佳适应证和治疗时机，以及长期效果等问题，仍然需要进一步研究，以更好地指导临床实践。⑥推广的限制。SNM的推广受到专科设备不足和专科医生匮乏的制约，限制了其在更广泛范围内的应用。加强专科培训，提高SNM技术的普及率，对于提升患者的医疗可及性至关重要。

6 骶神经调控进展

6.1 远程程控技术

远程程控技术的创新突破极大提升了患者的治疗便捷性和长期管理效率。新型SNM系统可以通过智能手机进行远程程控，实现SNM遥控器与植入电极的双向交互[61]。这一技术让医生能够实时监测患者症状、调整刺激参数和排除电极故障，还可以显著减少患者往返医院的次数，为行动不便或居住偏远地区的患者带来便利[62]。此外，基于人工智能的算法也逐渐应用于SNM远程程控，通过患者的个体情况自动优化刺激参数，提高治疗效果。同时需注意，对于远程程控技术，患者的数据安全和隐私保护是值得关注的问题。

6.2 机器学习融合骶神经调控

机器学习算法可以基于患者的生理数据和治疗反馈，优化调整刺激参数，包括频率、幅度和脉宽，从而达到最佳的治疗效果，并减少不良反应。余燕岚等的研究显示，对于以尿频、尿急为主要症状的下尿路功能障碍患者，采用1~2 V电压、210 μs脉宽及14 Hz低频刺激参数的临床疗效更为显著[63]。此外，有学者聚焦机器学习算法构建的OAB疗效预测模型，其预测准确率达88％[64]，未来机器学习的算法模型有望突破传统疗效评估局限，不断优化SNM精准和个性化治疗。

7 小结

SNM在泌尿与肠道功能障碍疾病领域的应用日趋广泛，其疗效和安全性已得到了大量临床研究的验证。SNM不仅在治疗OAB、FI等传统适应症中表现出色，其应用范围也在不断拓展，包括IC/BPS、IBD等。尽管如此，SNM疗法仍存在一些争议，尤其是对于不同病因、不同严重程度的功能障碍，其长期有效性和并发症发生率需进一步评估。因此，未来需开展更多多中心、大样本、前瞻性、长期随访的研究加以验证，并探索SNM的最佳适应症、疗程和参数设置。随着SNM技术的不断迭代进步、作用机制的深入挖掘和临床研究的持续推进，SNM有望在功能障碍性疾病治疗中发挥更大的潜力，进而惠及更多患者。

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