目的 分析挖掘《医案类聚》中治疗痿证医案中的用药规律,为痿证的临床治疗提供参考。
方法 搜集整理《医案类聚》中古代医家的医案,根据纳入排除标准提取处方药物,进行规范化处理,应用古今医案云平台软件(V2.3.5)对处方数据进行频次统计、聚类分析、关联分析、复杂网络等分析,得到古代医家治疗痿证的用药规律。
结果 经过筛选,共涉及医家38人,纳入医案157案,共166诊次,总用药频次1 596次。常用中药味多甘苦,主要归于肾、肝经,高频药物为当归、牛膝、茯苓,常用药对有当归-牛膝、虎胫骨-牛膝等,核心方药组成以虎潜丸为基础加减。
结论 《医案类聚》中各医家治疗痿证的常用药物以补肝肾、强筋骨为主,清利湿热、调畅气机为辅,治疗以补益为主,以肝肾为本,辅以清热坚阴。
痿证是指外感或内伤、精血受损、肢体筋脉弛缓无力、肌肉痿废不用的一种病证,为五脏气热致筋脉弛缓、痿弱不用之病[1-2]。痿证多见于现代医学中的运动神经元病、多系统萎缩、重症肌无力等,各个年龄阶段均可发病,中国儿童及青少年患病率可达50%,西医多认为与肌肉特异性受体酪氨酸激酶等抗体密切相关,常采用胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白等治疗手段[3]。上述治疗手段存在经济压力大、花费时间长、治疗过程痛苦的缺点,且治疗效果常不能尽如人意。中医医家对于痿证的治疗历史悠久,各医家在继承前人的基础上又总结出自己独特的经验,特色鲜明。刘益彰等利用导引术吐故纳新,以达到濡润周身、通痹治痿之功效[4]。季文达等运用通督填髓法,加强督脉与人体六阳经、阳维脉、阳跷脉及带脉的脉络联系,以达到疏通四肢百骸的作用[5]。可见,中医医家对于痿证的治疗早有研究。利用数据挖掘技术对中医医案进行深度挖掘和分析,提取有效信息,可以发挥中医药文献的最大价值[6]。本文通过对痿证相关医案进行整理,利用数据挖掘技术分析其中的用药规律,以期为中医药治疗痿证提供参考和依据。
1 资料与方法
1.1 数据来源与纳入排除标准
本研究数据来源于《医案类聚》中痿证章节涉及的痿证相关医案[7]。纳入标准:①存在肢体软弱无力、筋脉肌肉萎缩、肢体麻木拘挛的症状、符合痿证的诊断标准、并明确诊断为痿证的医案[8];②中药处方内容完整的医案;③治疗方法仅限中药汤剂的医案。排除标准:①具体药味不明确的医案;②重复医案。
1.2 数据标准化
采用双人双录的方式进行数据录入,通过Excel 2019处理纳入文献数据,并由第三人进行数据核对。将核对过的医案及处方数据导入古今医案云平台软件(V2.3.5),建立医案处方数据库,分别记录医案的出处、医者、年代、病性、病位、症状、处方、药物等。录入数据过程中规范药物名称,参考《中国药典》[9]以及《中药学》[10]进行中药数据标准化,将药物别称统一后录入,如玄武板为龟板,生於术为白术等。
1.3 数据分析
本研究应用古今医案云平台软件(V2.3.5)对收集的痿证医案中药处方数据进行分析整理,对所用药物进行频次统计、属性分析、关联分析、聚类分析、复杂网络分析等[11]。主要分析挖掘内容包括: ①对药物、药性进行频次统计;②利用Apriori关联分析算法(设置支持度≥15%、置信度50%、共现频次20次)挖掘痿证治疗中的常用药对,计算关联药对及其支持度、置信度和提升度。其中,支持度表示 A 药物和 B 药物同时出现的频率;置信度表示 A 药物出现的前提下 B 药物出现的概率;提升度表示使用 A 药物的同时使用 B药物的比例与使用 B 药物比例的比值;③利用系统聚类方法对所用药物进行分析;④利用复杂网络分析方法探索痿证治疗的核心药物组成(边权重≥10的节点为核心网络节点),并从中提取相似方剂。
2 结果
2.1 一般情况
根据纳入排除标准筛选出痿证医案157案,共166诊次,纳入中药处方数据166方,总药味频次为1 596味。
2.2 中药频数统计
统计纳入处方的药物频数,发现当归、牛膝、茯苓为最高频药物,分别出现72次、71次和63次 ;出现频次≥20的药物有当归、牛膝、茯苓、地黄、黄柏、虎胫骨等,详情见表1。
2.3 中药属性分析
从四气、五味、归经和功效四个方面分析中药属性。①四气,《医案类聚》中治疗痿证的中药以温、平、寒性药物居多,其中以温性药物使用频率最高,为343次;②五味,纳入的痿证中药以甘味、苦味、辛味为主,其中以甘味使用频率最高,为900次;③归经,纳入的痿证中药以肾经、肝经、脾经、肺经居多,其中以归肾经的药物使用频率最高,为745次,占比46.68%;④功效,治疗痿证常用药为润肠通便、补肝肾、强筋骨、类药物,详情见表2。
2.4 关联分析
对处方药物进行关联规则分析,共得到8条药对关联组合,见表3。
2.5 聚类分析
采用欧氏距离-最长距离法,结果按欧氏距离为8.0进行分类,可将上述药物分为6类,①当归、牛膝;②肉苁蓉、杜仲、熟地黄、枸杞子;③茯苓;④地黄、干石斛、麦冬;⑤白芍、陈皮、白术、薏苡仁、桑枝;⑥黄柏、续断片、虎胫骨、知母、龟甲。详情见图1。
2.6 核心药物复杂网络及核心方剂识别
对166则处方进行核心药物分析,构建核心药物复杂网络,筛选边权重≥10的节点为核心网络节点,并对核心药物进行方剂识别,发现符合率20%以上的经典处方,详情见表4、图2。
3 讨论
痿证的致病因素复杂,情志所伤、劳倦久病等均可致病[12]。本研究通过对《医案类聚》中157案痿证医案进行挖掘分析,得出如下几个方面规律。
《医案类聚》中治疗痿证常用的高频药物是当归、牛膝、茯苓、地黄、黄柏等,主要以补肝肾、强筋骨为主,清利湿热、调畅气机为辅。近年研究发现牛膝总皂苷具有抗炎、抑制软骨基质降解等作用[13],并且牛膝中醇提物可増加骨密度、皮质骨面积等,能减小骨髓腔面积,从而起到补益肝肾,强筋健骨的作用[14]。“润肠通便”功效主要由当归贡献,作为“血中之圣药”,当归可通过养荣润燥达到补虚通便的功效,并求湿热之邪从大肠去[15-16]。
常用药物属性以温、平、寒性药物居多,以甘、苦、辛味为主。温性、甘味药多具温中散寒、助阳补火、补益和中的作用,可补肝肾之阳,从而促进气血的生成;寒性、苦味药物多具清热滋阴功效,可以起到清热祛湿,坚阴益肾的作用。痿证并非外感实邪所致,故用药较为平缓,《医案类聚》中各个医家治疗痿证多从寒热错杂考虑,常以缓进为宜,用苦、辛之味调畅气机,使脾得健运,肝肾充盈,筋骨血肉得之所养。
与主流思想“治痿多取阳明”不同,本研究药物归经涉及肾经、肝经、肺经、脾经,并以肾经、肝经为主,表明古代医家治疗痿证多责之肝肾不足,病变部位在筋脉肌肉。王刚等人指出治疗痿证应注意肝在痿证中起到的重要作用,提出肝为痿证病理变化的核心之脏[17]。孙铁锋等人总结国医大师刘柏龄根据中医“肾主骨”理论阐发出“治肾亦即治骨”思想来治疗骨痿证,亦取得了较好疗效[18]。
通过聚类分析图可以看出,高频药物可分为6个聚类组。第一、二、六组以补肝肾强筋骨、益精血为主;第三、四、五组则以滋补肾阴、健脾宁心、条畅气机为主。其中虎胫骨、牛膝、陈皮、熟地、锁阳、龟板、干姜、当归、知母、黄柏、白芍为虎潜丸的核心药物,总体来说仍以补益肝肾类药物为主。入肝肾经主强筋健骨,入脾胃经脾经健运则滋养血肉,使得筋骨充盈、肌肉得养,辅以健脾理气的药物,使气机得以畅达、气血得以运行,佐以滋养肾阴的药物使机体阴阳调和,从而缓解患者症状,与药物复杂网络分析、高频药物及性味归经相互印证。
通过复杂网络分析提取出的核心处方中可以看出,古代医家治疗痿证多以虎潜丸为基础方,该方首次出自《丹溪心法》记载“虎潜丸,治痿,与补肾丸同。”它是在补肾丸基础上加知母、地黄、白芍、锁阳、虎骨而成,而后世多用虎潜,说明自元至清虎潜丸始终是治痿之专方[19]。方中虎胫骨为猫科动物虎的骨胳,是治疗痿证的特色中药,其味甘、辛,性温,主要功效为去风定痛、强筋健骨,现代多用人工虎骨粉或钙剂替代[20]。其余核心方剂主要发挥袪风除湿、散寒止痛、补气和血、益肾滋阴等功效,可能与患者状态和痿证兼夹症状有关。
《医案类聚》中对于证型划分并不明确,结合复杂网络与核心方剂可以看出大多以肝肾为本,以补为主。朱丹溪在《局方发挥》《格致余论》等著作中立有痿证专论,认为痿证有湿热、痰湿、气虚、血虚、瘀血之别,后世多宗其说,现代研究认为痿证根柢在五脏虚损,与脾、肺、肾关系密切,辨证施治相比古代有较大发展。
本研究通过搜集归纳《医案类聚》治疗痿证的医案,挖掘古代医家治疗痿证的处方用药规律,发现治疗痿证的常用药物功效以补肝肾、强筋骨为主,清利湿热、调畅气机为辅,核心方药组成为虎潜丸,与现代中医相比治疗以补益为主,以肝肾为本,辅以清热坚阴。但由于古代医案大多未记载用量,且所载医案缺少按语,故本研究未对药物剂量、君臣佐使等进行研究分析,古代医家对痿证的证治特色尚需进一步挖掘。
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