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目的 系统检索、提取、汇总并分析宫颈癌患者性健康管理的最佳证据，为临床制定基于证据的宫颈癌患者性健康干预方案提供循证依据。
方法 计算机检索UpToDate、指南及协会网站、国内外相关数据库中关于宫颈癌患者性健康管理的证据，检索时限为2013年11月1日至2023年10月31日，由两名研究员独立对纳入文献进行筛选、质量评价、提取最佳证据并分级，总结宫颈癌患者性健康管理的最佳证据。
结 果 共纳入14篇文献，从筛查与评估、健康指导、激素治疗、非激素治疗、生殖健康、培训与随访6个方面总结出35条证据。
结论 临床医护人员可结合临床情境和患者意愿，个性化、针对性应用证据，以进一步规范宫颈癌患者性健康管理流程，改善其生活质量。
宫颈癌的发病率和病死率居全球女性恶性肿瘤第4位，居中国女性生殖道恶性肿瘤首位，对女性的健康和生命造成严重威胁[1-2]。据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）统计，全球每年约45万人罹患宫颈癌，其中发展中国家占80%，发病率呈上升趋势且低龄化[3]。宫颈癌5年生存率因早期筛查的普及和综合治疗水平的提高而上升至70%[4]，但手术、放疗、化疗和免疫治疗后，性功能障碍仍是宫颈癌患者不可回避的问题。邢孔燕等报告了我国宫颈癌患者性功能障碍的总患病率为76%[5]。由于对肿瘤的恐惧和复发的忧虑，宫颈癌幸存者承受巨大的心理压力，导致性功能障碍；同时，性功能障碍又加重患者抑郁、焦虑、极度缺乏自信等心理问题，严重影响其身心健康[6]。早期识别和干预宫颈癌患者的性健康问题尤为重要，是改善其生活质量的重要环节[7]。WHO于2002年阐述了最新的性健康定义，在1975年性健康三要素的基础上，增加了心理健康、责任和性权利的概念[8]。性健康包括性生理、心理和生殖健康，是与性有关的一种健康状态，包括身体、情感、精神和社会四方面[9]。目前国内聚焦宫颈癌患者性健康管理的研究较少，且缺乏系统性的循证依据，不便于临床医护人员实际应用。本研究通过采用循证护理学的方法，对国内外宫颈癌患者性健康管理相关研究进行系统检索后形成最佳证据，以期为临床医护人员提高护理质量、改善患者生活质量提供科学决策的依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心制定的PIPOST工具[10]，将临床问题“如何为宫颈癌患者提供有效的性健康管理措施”转化为循证问题，并确定文献的纳入与排除标准。纳入标准：①研究对象为宫颈癌患者，年龄在18周岁以上；②证据包括临床决策、指南、专业共识、系统评价和证据总结5类；③语言为中、英文；④指南纳入更新或修订的最新内容。排除标准：①指南解读；②未能获得全文资料；③文献质量评价不符合要求。本项目已在复旦大学循证护理中心完成注册，并通过审核（ES20231619）。
1.2 文献检索策略
依据“6S”循证证据资源金字塔模型[11]，自上而下循序检索UpToDate、国际指南协作网（GIN）（https://www.g-i-n.net）、美国国家综合癌症网（NCCN）（https://nccn.medlive.cn/）、美国国家癌症研究所（NCI）、加拿大临床实践指南网（CMA）（https://www.cma.ca）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、加拿大安大略癌症治疗中心（CCO）、美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国放射治疗及肿瘤学会（ASTRO）、欧洲妇科肿瘤学会(ESGO)、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库（CBM）、医脉通（Medlive）、The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase。中文检索词包括宫颈肿瘤/子宫颈癌/宫颈癌/子宫颈肿瘤/宫颈部肿瘤、性健康/性行为/性教育/性功能/性障碍/妊娠/生殖/生育力/阴道干涩/阴道萎缩、指南/系统评价/证据总结/共识/Meta分析；英文检索词包括uterine cervical neoplasms/cervical neoplasm*/cervical cancer*、pregnancy/fertility/sex education/sexual health/ vaginal dryness/genitourinary syndrome of menopause/vulvar/vagina*、consensus/systematic review/evidence summary/Meta-analysis/ guideline。采用主题词和自由词相结合的检索方式，时间范围为2013年11月1日至2023年10月31日。以PubMed为例，检索策略见框1。
1.3 文献质量评价
1.3.1 质量评价工具和标准
采用澳大利亚JBI评价标准（2016版）[12]对临床决策和证据总结进行评价，追溯原始文献并选择相对应的评价工具进行评价。
采用临床指南研究与评价系统（AGREE Ⅱ）[12]对指南进行评价，共6个领域23个测评条目，外加2个指南的综合测评条目（指南总体质量和总体推荐）。对条目分别进行1分至7分的评价，1 分为非常不符合，7分为非常符合，评分后再计算出各领域得分的标准化百分比，最终指南被划分为A、B、C 3个等级，A级表示6个领域得分全部在60%及以上，B级表示有3个或3个以上领域得分在30%及以上，C级表示有3个或3个以上领域得分小于30%，最终纳入A级和B级指南。
采用澳大利亚JBI制定的专家意见及专业共识质量评价工具（2016版）[12]对专家共识进行评价，共6个条目，按“是/否/不清楚/不适用”进行评定，评价等级为“不清楚”或“不适用”的条目超过2个及以上的予以排除。
采用澳大利亚JBI制定的系统评价质量评价工具（2016版）[12]对系统评价进行评价，共11个条目，按“是/否/不清楚/不适用”进行评定，评价等级为“不清楚”或“不适用”的条目超过4个及以上的予以排除。
1.3.2 评价过程
本研究小组3名成员均为肿瘤护理学专业，并接受了系统的循证方法学培训。在整个文献评价过程中，纳入的指南由3名研究员共同评价；纳入的其他类型研究则由2名研究员依据制定的评价标准单独、逐条完成评价。当2名研究员的评价结果不一致时，为达成一致的结论，第3 名研究员将被邀请加入讨论。
1.4 证据的提取、整合、分级和推荐
2名研究员独立对证据进行提取后完成相互交叉核对，最后与第3名研究员一起汇总、提取最佳证据。在整合证据时遵循下列原则：①删除与宫颈癌患者性健康管理主题无关及与我国临床实际情况不相符的证据；②保留独立条目的原始表达；③当推荐内容一致时，采用语言表达简洁的推荐意见；④当推荐内容互补时，相同主题整合成完整的推荐意见；⑤当推荐内容前后矛盾时，依照规则为“循证、权威、新刊”。使用JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）[13]将证据分为5个级别（1级为最高，5级为最低）。对“1 条证据来源于多个参考文献”时的分级处理如下：参考文献来源为临床决策（追溯原始文献）和（或）系统评价和（或）专家共识时，依据JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版），证据分级取最高级别的进行标注；参考文献来源除临床决策（追溯原始文献）和（或）系统评价和（或）专家共识外，还来源于指南时，因指南的证据分级系统不尽相同，无法统一，故直接引用指南的证据分级并注明，其余证据分级取最高级别的进行标注。预分级后采用专家会议法对证据逐条讨论，专家组成员包括肿瘤领域8名（1名副主任医师、2名副主任护师和5名主管护师），妇科领域2名（1名副主任医师和1名主管护师）。依据证据的FAME结构（可行性、适宜性、临床意义和有效性），专家组进行联合评估和表决，最终形成推荐强度，A级表示强烈推荐，B级表示微弱推荐。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
最终共14篇文献被纳入研究，文献筛选流程见图1。
2.2 纳入文献的基本特征
纳入5篇临床决策、3篇指南、2篇专家共识和4篇系统评价，纳入文献的基本特征见表1。
2.3 纳入文献的质量评价结果
5篇临床决策[14-18]和2篇专家共识[22-23]的测评条目评价结果均为“是”，准许纳入。3篇指南[19-21]的质量评价结果见表2，准许纳入。4篇系统评价[7, 24-26]整体质量较高，准许纳入，其中Qian等[7]的研究所有评定结果均为“是”；Liberacka-Dwojak等[24]的研究，条目5、条目6和条目9的评定结果为“不清楚”；Ma'rifah等[25]的研究和Tramacere等[26]的研究，条目5 的评定结果均为“不清楚”。
2.4 证据汇总及分级推荐结果
宫颈癌患者性健康管理的最佳证据整合内容、等级和推荐级别见表3，包含筛查与评估、健康指导、激素治疗、非激素治疗、生殖健康、培训与随访6个方面35条证据。
3 讨论
本研究对宫颈癌患者性健康管理的最佳证据进行了总结，内容涵盖筛查与评估、健康指导、激素治疗、非激素治疗、生殖健康、培训与随访6个方面，整体证据质量较高，为临床提供了依据和参考。
医护人员在与患者沟通中应注意提升性话题讨论舒适度，筛查和评估性健康问题时要做到及时全面。第1~5条证据阐述了性健康管理中筛查和评估的内容，强调在宫颈癌治疗的任何时期进行性健康问题筛查和咨询的必要性[15]。证据建议使用简易的普及问询来进行性健康问题筛查并进行全面评估，然而中国女性受传统观念束缚，对性问题常采取回避态度[27]，加上国内医护人员面临工作时间不足和缺乏相关培训的困境，导致医护患间缺乏关于性问题相关信息的有效沟通[28]。未来工作中不仅需要加强医护人员的 沟通技巧，还应积极开发适合国内宫颈癌患者的性健康问题筛查工具，以及时全面地获取相关数据。
医护人员可以结合当前国内互联网形势及医疗信息化的发展趋势，积极开展“互联网+护理服务”的性健康教育新模式。多数宫颈癌患者由于未得到及时有效的性健康指导，担心治疗后进行性生活会导致肿瘤复发和传染，而主动回避性生活，同时配偶也会对患者或自身过度保护[29]。早期及全程对患者夫妻双方进行性健康指导可改善患者的生活质量。第9~13条证据阐述了性健康管理中健康指导的内容，其中夫妻共同干预、呼吸训练、多元化健康教育形式为1级证据，证据等级高。基于我国目前国情，“互联网+”在线咨询的健康指导形式最具有推荐性和可行性。目前“互联网+护理服务”模式在国内得到广泛推广，在静脉导管维护、伤口造口护理等方面均有应用[30]。研究者可积极探索“互联网+护理服务”模式，结合国内宫颈癌患者文化观念的多样性，以专科团队为指导，开展盆底肌锻练、阴道扩张器指导、呼吸训练等健康指导项目。
医护人员应积极指导患者合理使用阴道保湿剂、润滑剂、阴道扩张器和振动器等提高其性功能，并重点关注患者阴道扩张器的临床使用情况。目前宫颈癌筛查在我国尚未全面普及，起病隐匿，疾病发现时多数达中晚期，放疗已成为宫颈癌的主要治疗手段[31-32]。研究表明，盆腔放疗所致的阴道狭窄发生率可高达50~60%，是导致患者性功能障碍的重要因素[33]。指南推荐宫颈癌患者放疗后需使用阴道扩张器以缓解阴道狭窄[19-20]，第19~22条证据总结归纳了阴道扩张器的使用方法和注意事项。然而，扩张器的使用依从性与患者的治疗方式、治疗时间、疼痛体感、文化程度、宗教信仰等有关[34]，其临床实际使用情况不太理想。目前国内外文献由于研究设计、样本特征、干预措施、结局指标等方面的差异，扩张器使用的依从性报道也不一致。Law等于2009—2012年开展的一项研究显示，患者阴道扩张器在1年期间的平均使用依从率从第1季度的56%下降至第4季度的25%[35]。徐迎婷等的研究发现，阴道扩张器使用的依从性随着每周扩张次数的增加而降低，依从率从64%~92%降至8.3%~44.4%[36]。目前国内关于阴道扩张器使用的开始时机、时长、频率、期限、尺寸、材质等未形成统一标准，也缺乏此类高质量的原始研究。一方面，临床可参考现有证据并充分考虑国内宫颈癌患者的人群特征、种族特性和文化背景，在细化后灵活应用；另一方面，研究者可开展围绕“宫颈癌患者阴道扩张器使用体验”主题的质性研究，并在未来随访工作中纳入扩张器长期使用的监测情况，总结患者阴道扩张器的使用感受，并分析障碍因素，从而提供扩张器使用的可靠证据，为后续研究者制定国内标准提供参考。
医护人员还应关注宫颈癌患者的需求，加强对保留生育力后宫颈癌患者的孕期保健。单潇等的研究在宫颈癌患者治疗后性功能障碍预防及管理方面整理了较全面的证据[37]，但未涉及生殖健康。尽管宫颈癌发病率有所下降，但发病的年轻化趋势不容忽视，据统计，约40%的宫颈癌患者确诊时处于生育年龄，被诊断为宫颈癌的育龄妇女希望可以保留生育能力[38]。随着我国二胎、三胎政策的放开，国内越来越多的早期宫颈癌患者确诊时有生育愿望[22]，本证据总结强调了重点关注宫颈癌患者的妊娠需求及孕期保健。现代医学的快速发展使早期宫颈癌患者保留生育功能成为了现实，但其在妊娠过程中面临较高的风险，属于高危妊娠人群。第28条证据建议加强对这类患者的孕期保健，强调多学科团队的协作，以便随时监控患者及胎儿的各项指标，实现个体化的产科全程管理。然而目前国内外相关研究较少，针对此类患者尚未形成标准化的管理方案[39]，后续研究者可加强关注。此外，医护人员应该意识到性健康对宫颈癌患者的重要性，提高性健康的重视度，一方面有利于保护患者的自尊心，增强战胜疾病的自信心；另一方面能使患者获得家庭带来的安全感，更有利于疾病的恢复。医疗单位应定期为医护人员提供专业的性健康知识培训，确保其掌握基本的专业知识，在随访中为患者提供性健康教育和指导。
综上所述，本研究严格按照循证护理学方法的步骤进行文献筛选和评价、证据提取和整合，并使用可靠工具对证据进行分级，以保证形成证据的科学性及严谨性。然而，受不同语种、不同人群文化限制，总结的证据还存在一定局限性，建议医护人员在为宫颈癌患者制定个体化性健康管理方案时，充分结合临床情境、患者偏好、受教育程度等个性化应用证据。未来研究者可结合自身临床经验，进一步探索文化背景、年龄阶段、治疗方式等因素对宫颈癌患者性健康管理的影响。
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