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目的 探讨IV期直肠癌患者年龄与转移及预后的关系。
方法 将SEER数据库中纳入的4 269例IV期直肠癌患者按照年龄分为年轻组（＜50 岁），中老年组（≥50岁）。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。通过Cox回归分析影响患者预后的因素。采用Logistic回归分析年龄对IV直肠癌患者转移部位的影响。
结果 与年轻组相比，中老年组更易出现肝转移[OR=1.30，95%CI（1.05,1.61），P=0.016]，但发生肺转移的风险更低[OR=0.81，95%CI（0.68,0.95），P=0.011]。而其他转移部位（骨、脑、多部位），两组间的差异无统计学意义。生存分析提示，年轻组生存率优于中老年组（P＜0.001），中位生存时间分别为28个月、18个月。且当患者发生仅肝转移、仅肺转移及多部位转移时，年轻组预后仍较中老年组好（P＜0.05）。多因素分析表明年龄是影响IV直肠癌患者的独立预后因素，种族、T分期、N分期、化疗、放疗以及手术也是IV期直肠癌患者的独立预后因素。
结论 年龄是影响IV直肠癌患者转移部位及预后的重要因素。
《肿瘤统计，2022》显示，结直肠癌发病率以及死亡率在恶性肿瘤中位列第三[1]。尽管近年来，结直肠癌发病率总体下降，但直肠癌的发病率呈上升趋势，尤其是在年轻群体中。研究表明，在50岁以下的人群中，直肠癌的发病率在增加，并且这类人群在确诊时大部分处于局部晚期或者存在远处转移[2-6]。另有研究报道，肿瘤患者发生远处转移与其年龄有关，例如肺癌、胆管癌、骨肉瘤等[7-9]。远处转移是造成大多数癌症患者死亡的原因之一，IV期患者的5年生存率为5%[7,10]。许多研究证实年龄与肿瘤患者的预后相关[7,9]。一项研究表明年轻的非小细胞肺癌晚期患者更易出现转移，且具有特殊的转移模式，预后较老年患者差[11]。虽有许多研究表明年龄是影响直肠癌患者预后的重要因素，但年龄对直肠癌预后的影响仍存在争议。有研究认为年轻患者更易出现远处转移预后更差，但也有研究表明老年患者治疗耐受性差，基础疾病较多，预后更差。年龄对直肠癌患者尤其是IV直肠癌患者预后的影响尚存在争议[5,12-13]。本研究基于2010年至2015年SEER数据库中IV期直肠癌患者的临床资料，分析年龄、转移部位以及预后三者的联系，以期为直肠癌的个体化治疗提供证据支持。
1 资料与方法
1.1 研究对象
研究选取2010—2015年SEER数据库中IV期直肠癌患者的临床数据。纳入标准：①诊断年龄≥18岁；②诊断年份为2010年至2015年；③初诊时明确发生至少1个器官转移（骨、肺、肝、脑）；④按AJCC癌症分期指南第7版，具有明确的TNM分期（T1-T4，N0-N2，M1）；⑤直肠腺癌。排除标准：①未知转移部位；②原位癌；③合并其他部位肿瘤。
将研究对象根据年龄分为年轻组（＜50岁），中老年组（≥50岁）。临床病例资料的收集包括年龄、性别、种族、T分期、N分期、转移部位（肝、肺、骨、脑）、手术、化疗、放疗。多部位转移定义为发生2个及以上器官转移，研究终点为患者随访结束或者随访期内出现死亡，晚期患者的预后结局事件为总体生存期。
1.2 统计学分析
计数资料采用频数和百分比（n，%）描述，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法进行患者的生存时间分析，并通过log-rank检验两组患者（年轻组vs.中年老组）的生存差异。采用Cox回归模型分析影响IV期直肠癌患者生存预后的因素。将种族、年龄、性别、化疗、放疗、手术、T分期及N分期纳入单因素Cox回归模型进行分析，并将单因素中有统计学差异的变量纳入多因素Cox回归分析。通过Logistic回归分析影响转移部位的独立危险因素。统计分析时，排除缺少统计分析相关数据的病例。本研究采用IBM SPSS 26.0及R Studio 4.1.2、Graph Pad Prism9.4.0统计软件进行统计分析，以P＜0.05为具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
研究共纳入4 269例IV期直肠癌患者，其中年轻组798例（18.7%），中老年组3 471例（81.3%）。两个年龄组在种族（P=0.787）、性别（P=0.053）、T分期（P=0.059）中的差异无统计学意义。年轻组较中老年组具有更高N分期（P＜0.001）。年轻组较中老年组更少接受放疗（48.0% vs. 59.4%，P＜0.001）、化疗（8.60% vs. 25.3%，P＜0.001）及手术（50.6% vs. 61.6%，P＜0.001）治疗，见表1。
2.2 IV期直肠癌患者预后相关因素分析
研究将种族、性别、年龄、T分期、N分期、化疗、放疗及手术纳入单因素Cox回归分析中，发现年龄、种族、T分期、N分期、化疗、放疗及手术是影响IV期直肠癌患者预后的因素。将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素分析，结果显示，年龄是影响IV期直肠癌患者预后的独立危险因素，种族、T分期、N分期、化疗、放疗及手术也均是影响IV期直肠癌患者预后的独立危险因素，见表2。
Kaplan-Meier生存分析发现，患者1、3、5年总体生存率分别为64.0%、27.7%、14.4%。 年轻组生存率高于中老年组（P＜0.001），年轻组的中位生存时间显著大于中老年组（28个月 vs. 18个月，P＜0.001），见图1-A。此外，种族、T分期、N分期、化疗、放疗、手术也是影响患者预后的重要因素（P＜0.001），其生存曲线见图1-B~图1-F。
2.3 转移部位影响因素的Logistic回归分析
对发生仅肝转移、仅肺转移、仅脑转移、仅骨转移或者多部位转移患者的一般临床特征（年龄、性别、种族、T分期、N分期）Logistic回归分析结果显示，中老年组更容易出现肝转移[OR=1.30, 95%CI（1.05，1.61）, P=0.016]，但发生肺转移的风险更低[OR=0.81，95%CI（0.68，0.95）P=0.011]，见图2-A、图2-B；对于仅发生骨转移、脑转移或多发转移的患者，两组间的差异无统计学意义（P＞0.05），见图2-C~图2-E。
2.4 不同年龄组下不同转移部位生存分析
不同年龄组不同转移部位的直肠癌患者Kaplan-Meier生存分析结果显示，不论是发生仅肝转移（P＜0.001）或仅肺（P=0.007）转移，年轻组患者的预后均优于老年组，见图3-A、图3-B。尽管在发生多部位转移患者中，两个年龄组无明显差异，但年轻组的生存仍优于中老年组（P=0.001），见图3-E。对于仅骨或仅脑转移患者，两个年龄组间生存差异无统计学意义，见图3-C、图3-D。
3 讨论
一些直肠癌相关的研究显示，与老年患者相比，年轻患者的预后不良，并分析影响年轻患者预后的相关因素，认为年轻患者具有更差的病理类型[5,12-15]。另外，年轻患者常常因为诊断延迟导致发现疾病时已处于疾病晚期阶段[5,12,16-17]。本研究基于大数据分析，对于IV期直肠癌患者，在控制一些混杂因素后，年轻组患者的预后优于中老年组。此外，本研究还发现，对于IV期直肠癌患者而言，中老年组发生肝转移的风险更高，而发生肺转移的风险较低。一项研究表明，发生肝转移患者的生存期较无肝转移患者更短[18]。IV期直肠癌患者的这种转移模式具有重要的临床指导意义。对于初诊的中老年患者来说，临床上应该更关注肝脏转移风险的筛查；对于年轻患者来说，则可更关注肺转移风险，可避免一些过多的临床检查造成医疗资源的浪费。另外，对于这类患者，或许可以实行更加个体化的治疗，从而使患者获得更好的预后。
关于肿瘤发生转移的部位主要有两种解释，一种是与肿瘤所处的解剖位置，原发肿瘤部位的血管分布以及淋巴引流有关[19-20]。直肠上段流入直肠上静脉，而直肠上静脉进入肠系膜下静脉，然后汇入门静脉，最后扩散进入肝脏。直肠下段流入直肠下静脉，然后再通过直肠下静脉汇入髂总静脉和下腔静脉。这就有可能导致中高位直肠癌常转移到肝脏，而低位直肠癌常转移到肺[20-21]。另一种是种子-土壤学说。该学说将肿瘤细胞比作种子，将人体微环境比作土壤，认为种子只有在合适的土壤中才会生长，从而发生转移[19,21]。
本研究总共纳入4 269例IV期直肠癌患者，通过Cox回归分析及Kalplan-Meier生存分析法显示年龄是影响IV期直肠癌患者的独立预后因素，且通过Logistic回归分析也证实年龄是影响IV期直肠癌患者发生远处转移的独立影响因素，进而指导临床医生对IV期直肠癌患者采用个体化的影像学评估及治疗。本研究基于4 269例IV期直肠癌患者的临床资料，分析年龄与预后及远处转移的关系。本研究存在一定局限性，研究基于一个数据库数据进行分析，无法获得患者肿瘤位置是在直肠近端还是远端，使得文章的结果可能存在一些偏倚。应在今后工作中继续完善，以期为直肠癌治疗提供新的依据。
利益冲突声明 均不存在利益冲突。
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