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目的 系统评价老年人发生口腔衰弱的影响因素。
方法 计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library从建库至2024年7月5日发表的有关老年人口腔衰弱影响因素的文献，由两名研究人员对文献进行独立筛选和数据提取，并进行文献质量评价。采用Stata 16.0软件进行Meta分析。
结果 最终纳入16篇文献，总样本量9 146例，其中口腔衰弱发生人数为3 021人，合并影响因素17项。Meta分析结果显示，吸烟[OR=3.92，95%CI（1.62~9.46），P=0.002]、身体衰弱期[OR=2.47，95%CI（1.31~4.65），P=0.005]、身体衰弱前期[OR=1.74，95%CI（1.29~2.34），P＜0.001]、年龄[OR=1.37，95%CI（1.24~1.51），P＜0.001]、女性[OR=1.76，95%CI（1.28~2.41），P＜0.001]、营养不良[OR= 1.26，95%CI（1.05~1.51），P=0.015]、饮食类型以荤菜为主[OR=2.15，95%CI（1.52~3.05），P＜0.001]、饮食口味嗜咸[OR=2.88，95%CI（1.27~6.53），P=0.011]、口腔健康自我效能[OR=12.53，95%CI（4.66~33.73），P＜0.001]、月收入[OR=6.60，95%CI（3.53~12.35），P＜0.001]、合并其他慢性病[OR=2.26，95%CI（1.28~3.99），P=0.005]是老年人口腔衰弱的危险因素；文化水平高[OR=0.12，95%CI（0.06~0.24），P＜0.001]、膳食多样性[OR=0.77，95%CI（0.62~0.96），P=0.022]是老年人口腔衰弱的保护因素。
结论 吸烟、身体衰弱期、身体衰弱前期、年龄、女性、营养不良、饮食类型以荤菜为主、饮食口味嗜咸、口腔健康自我效能、月收入、合并其他慢性病是老年人发生口腔衰弱的危险因素，文化水平高、膳食多样是其保护因素。临床医护人员应重点关注上述高危人群，尽早采取干预措施，以降低老年人口腔衰弱的发生率，提高老年人的生活质量。
日本老年医学会于2013年首次提出口腔衰弱（oral frailty，OF），定义为与年龄相关的口腔功能下降[1]。口腔功能下降包括口腔不洁、口腔干燥、咬合力下降、舌头和嘴唇的运动功能下降、舌压下降、咀嚼功能下降和吞咽功能下降7种口腔体征或症状的表现[2]。有研究显示，老年人OF的总患病率为24%~29.5%，衰弱前的合并患病率为57%[3-4]。口腔功能低下导致老年人身体健康和认知功能受损，社交功能、生活质量下降，甚至死亡风险增加等总体健康受损[5-6]。根据可持续发展目标，老龄化成为一个全球关注的问题。为解决这一问题，“联合国健康老龄化十年（2021—2030年）”发起了一项全球呼吁，重点关注老年人，提高他们及其家人和社区的生活水平[7]。因此，及早识别OF影响因素对改善老年人身心健康、提高生活质量及降低死亡风险等具有重要意义。但目前缺乏有关老年人OF影响因素的Meta分析，且研究间样本量、所得结论差异性较大，如潘放等[8]、王琳等[9]认为主动吸烟是口腔衰弱的危险因素，但Yin等[10]研究发现被动吸烟是口腔衰弱的危险因素；Nakagawa等[11]研究样本量达2 727例，而潘放等[8]研究样本量仅200例。本研究通过Meta分析整合老年人发生OF的影响因素，以期为临床实践中有效预防OF和改善老年人的身心健康、生活质量提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
①研究对象：年龄≥60岁的老年人；② 结局指标：OF的影响因素；OF具有明确的诊断标准，OF评估工具包括口腔脆弱指数-8/6（oral frailty index-8/6）、自然牙数（natural tooth number，TN）、重复唾液吞咽试验（the repetitive saliva swallow test，RSST）、口腔内分泌（oral diadochokinesis，ODK）；③研究类型：队列研究、横断面研究和病例对照研究。
1.1.2 排除标准
①数据有明显错误，无法获得全文或转换所需数据的文献；②非中、英文文献；③重复发表文献；④会议论文、病例报告、综述或动物实验等。
1.2 文献检索策略
检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library中有关老年人发生OF影响因素的文献，检索时间为建库至2024年7月5日。采用主题词和自由词相结合的检索方式，并追溯纳入文献的参考文献，中文检索词包括口腔、衰弱/虚弱、老年/老年人、危险因素/影响因素/关联等，英文检索词包括oral frailty、oral health、aged、elderly、senior citizen、factor、risk factors等。以PubMed为例，具体检索策略见框1。
1.3 文献筛选、数据提取和质量评价
采用EndNote X9文献管理器进行初步剔重后，由两名研究人员进行文献筛选、提取和交叉检查,所得结果若存在分歧，通过小组内部讨论或与第三位研究人员讨论解决。资料提取内容包括：①基本信息，如作者、国家、数据来源、样本量、影响因素等；②OF影响因素的相关效应值；③评价偏倚风险的相关信息要素。
纳入的队列研究或病例对照研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）进行质量评价，横断面研究采用美国卫生保健研究和质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推荐的评估标准[12]进行质量评价，分别由两名研究人员进行评估。NOS量表主要从研究人群选择、组内可比性和结局/暴露因素的测量三个方面评估，总分9分，7~9分为高质量，4~6分为中等质量，小于4分为低质量。AHRQ标准包括11个条目，0~3分为低质量，4~7分为中等质量，8~11分为高质量。
1.4 统计分析
采用Stata 16.0软件进行数据分析。效应值以比值比（odds ratio，OR）和95%置信区间（confidence interval，CI）表示，I2值和P值用于描述异质性。若P＞0.1，I2＜50%，表明研究间无明显异质性，选择固定效应模型；反之，则选择随机效应模型进行分析。比较两种效应模型交叉合并结果的一致性来分析敏感性。对纳入研究数量≥10篇的影响因素采用Egger's检验以评估潜在的发表偏倚，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献筛选结果
检索数据库后获得1 296篇文献，阅读参考文献获得1篇。经过逐层筛选，最终纳入16篇文献[8-11，13-24]，包括8篇[8-9, 13-15, 18-20]中文文献和8篇[10-11, 16-17, 21-24]英文文献，见图1。
2.2 纳入文献基本特征及质量评价
纳入文献的总样本量为9 146，其中3 021人发生OF；纳入横断面研究16项；共合并分析影响因素17项。所有文献质量评价均为中等质量及以上，见表1。
2.3 Meta分析结果
Meta分析结果显示，吸烟[OR=3.92，95%CI（1.62~9.46），P=0.002]、身体衰弱期[OR=2.47，95%CI（1.31~4.65），P=0.005]、身体衰弱前期[OR=1.74，95%CI（1.29~2.34），P＜0.001]、年龄[OR=1.37，95%CI（1.24~1.51），P＜0.001]、女性[OR=1.76，95%CI（1.28~2.41），P＜0.001]、营养不良[OR=1.26，95%CI（1.05~1.51），P=0.015]、饮食类型以荤菜为主[OR=2.15，95%CI（1.52~3.05），P＜0.001]、饮食口味嗜咸[OR=2.88，95%CI（1.27~6.53），P=0.011]、口腔健康自我效能[OR=12.53，95%CI（4.66~33.73），P＜0.001]、月收入[OR=6.60，95%CI（3.53~12.35），P＜0.001]、合并其他慢性病[OR=2.26，95%CI（1.28~3.99），P=0.005]是老年人发生OF的危险因素；文化水平高[OR=0.12，95%CI（0.06~0.24），P＜0.001]、膳食多样性[OR=0.77，95%CI（0.62~0.96），P=0.022]是其保护因素，见表2、图2至图4。
2.4 敏感性分析及发表偏倚检验
采用固定效应模型和随机效应模型分别计算各危险因素的OR值及95%CI，结果显示，社会支持程度、抑郁、佩戴义齿和多重用药转换效应模型后所得结果发生变化，其余因素合并结果相对稳定。对纳入文献≥10篇的影响因素进行Egger's检验，结果显示年龄测试的t=2.92，P=0.014，提示可能存在发表偏倚，见表3。
3 讨论
本研究Meta分析结果显示，老年人发生OF受多种因素的影响，其中非介入性因素包括年龄和性别，可调控的因素包括吸烟、身体衰弱期、身体衰弱前期、营养不良、饮食类型、饮食口味、口腔健康自我效能、月收入、合并其他慢性病、文化水平和膳食多样性。
本研究表明，年龄是老年人发生OF的危险因素，与Tanaka等[25]的研究结果一致。一是可能与老年群体身体功能的逐渐衰退有关，如肌无力、肌少症、口腔干涩、咬合力、舌唇运动和吞咽功能等口腔功能衰退[26]；二是唾液腺腺泡萎缩导致唾液分泌减少，造成口腔自洁能力、抗菌效能下降，容易导致龋齿的发生，如不及时治疗，则会导致牙齿脱落和口腔功能下降[27]；三是随着牙齿使用频率增加，自然磨损严重、缺牙、口腔卫生不良等口腔健康问题日益凸显，从而加速OF的发生与发展[28-30]。乔婉婉等的研究表明，60~90岁、70~79岁、≥80岁老年人中OF的患病率分别为31.4%、39.6%、61.6%[3]；而Albani等的研究表明,年龄≥85岁及以上的老年人OF的患病率为28%[31]。关于年龄与OF患病率的关系，不同研究间仍存在差异，需进一步研究。OF在女性老年人中较男性更常见，与Kusunoki等[32]的研究结果一致。可能是由于绝经后妇女卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平下降，可能增加骨密度丢失的风险，牙齿容易松动甚至脱落，导致口腔运动功能退化 [33]。此外，有研究证实，女性的健康状况往往比同龄男性差，而女性身体虚弱与口腔功能下降之间存在显著关系[34-35]。月收入越高的老年人经济状况较好，能够负担更高质量的口腔保健服务，如定期洗牙和口腔检查。卫生保健提供者应关注低收入老年人的口腔健康状况，尤其是老年女性。
本研究显示，吸烟、饮食口味（嗜咸）和饮食类型（以荤菜为主）是老年人发生OF的危险因素。吸烟是老年人发生OF的影响因素之一，与潘放等[8]的研究结果一致。烟草中的尼古丁会损伤牙龈以及牙周膜疏松结缔组织，降低白细胞水平，影响免疫功能，甚至促进破骨细胞的形成，影响骨吸收，从而损害牙齿的修复，进而增加患牙周病的概率，牙周病晚期患者容易出现牙齿酸痛、咀嚼无力、松动和脱落等症状[36]，严重情况会增加OF的风险[37]；吸烟还会减少口腔微生物多样性、改变致龋菌丰度，并促进变异链球菌增殖，从而促进龋病的形成，增加OF的风险。因此，鼓励老年人尽早戒烟，定期接受口腔检查和治疗，可以有效预防口腔疾病的发生，降低OF的风险。腌制食品和咸味零食等钠含量高的饮食会增加口腔细菌生长的风险，导致牙菌斑和牙垢的堆积。细菌和牙垢的存在会刺激牙龈，继而导致牙龈炎和牙周炎等口腔疾病。此外，它会导致口腔黏膜干燥，容易形成溃疡和炎症，从而增加OF的风险。因此，通过减少高钠食物的摄入，同时增加饮水量，保持均衡的饮食和良好的口腔卫生习惯，可以提高整体生活质量。肉类是均衡饮食的重要组成部分，对口腔健康有直接影响。肉类中的蛋白质在肌肉合成中起重要作用，有助于维持口腔肌肉的健康和功能。因此，确保充足的蛋白质摄入对改善OF至关重要。虽然肉类是蛋白质的宝贵来源，但它也可以作为有利于细菌生长和其他微生物增殖的环境。口腔内细菌过多会导致口腔感染，如口腔溃疡。以荤菜为主的老年人需要大量的辅酶来促进肉类食物的消化。辅酶的消耗可能通过影响其他身体功能间接影响口腔健康[38]。从营养学角度看，肉类属于酸性食物，长期食用会造成体内酸碱失衡。此外，缺乏蔬菜的饮食会破坏有益肠道细菌的生长环境，从而影响食物中营养物质的吸收，最终导致老年人营养不良和OF风险的增加。因此，老年人的饮食既要均衡，又要多样化，应合理食用富含蛋白质的食物，注意荤素搭配。
本研究显示，身体处于衰弱期或衰弱前期、口腔健康自我效能低、营养不良、合并其他慢性疾病是老年人发生OF的危险因素。身体衰弱是指一个人的身体储备和对压力的抵抗力下降的一种状态。Hakeem等系统评价了来自三个国家（墨西哥、日本和英国）的五项纵向研究，结果显示，口腔健康可作为老年人衰弱预测的一个重要指标 [39]。身体衰弱会直接影响整体健康，尤其是口腔肌肉和功能，从而导致OF[40]。因此，保持良好的整体健康状态对于预防或减轻OF至关重要。自我效能是指个体对自己完成某项任务或从事一种特定行为的能力的信念。口腔健康自我效能与口腔健康问题的影响程度呈负相关关系 [41]。那些自我效能低的人可能无法有效地处理口腔健康问题，忽视基本的口腔卫生习惯，也可能出现焦虑和抑郁等负面情绪。营养不良的老年人患OF的风险较高。营养不良可能是导致口腔健康问题的一个因素，它会影响牙釉质发育、降低牙周组织抵抗力和口腔黏膜上皮的防御功能，从而导致OF，进一步加剧营养不良。口腔健康的恶化会影响老年人的饮食满意度，降低食欲，增加咀嚼困难，影响食物消化和吸收，这些因素相互作用，形成恶性循环[42-43]。患有多种慢性病的个体，如糖尿病和心血管疾病，由于经常伴随这些疾病，免疫功能减弱，口腔感染的风险增加，可能导致口腔功能下降[44-45]。此外，患有多种慢性疾病的老年人常服用多种药物，可能导致口干或口腔自然菌群的改变，进一步增加患口腔疾病的风险[46]。慢性病还可通过增加身体负担，加速躯体衰退的发生和发展，并促进OF的发展，从而降低躯体功能。
本研究结果表明，膳食多样性和文化水平高是老年人发生OF的保护因素。老年人饮食多样，往往会摄入更多的营养物质，包括蛋白质、脂肪、糖、维生素和矿物质等。良好的营养状况有助于保持口腔健康，减少OF的风险[47]。受教育程度越高的老年人对口腔健康的重要性意识越强，并积极寻求口腔保健知识。文化水平低的人往往卫生知识较差，表现为不重视预防和治疗口腔疾病、不适当的牙齿卫生习惯、延迟定期洗牙、不及时治疗牙痛和缺牙。缺乏对口腔健康的关注会导致严重的并发症，包括牙齿脱落、咀嚼和咬合受损以及吞咽困难等问题[48]。教育和文化水平可以影响服药、饮食和运动的依从性。有研究显示，文化水平高的人保健意识较强，能够积极主动寻求健康保健知识，从而有效预防和控制疾病的发生发展[49-50]。因此，通过普及口腔疾病知识，提高公众的健康意识和自我保健能力，促进健康老龄化，提高生活质量尤为重要。
本研究存在一定局限性：首先，文献检索对研究语言有限制，可能导致一些高质量的非中、英文文献被排除；其次，部分影响因素纳入文献较少，且检测到可能存在发表偏倚；最后，研究对象为老年人，限制了研究结果在其他人群中的推广性。
综上所述，吸烟、身体衰弱期、身体衰弱前期、年龄、女性、营养不良、饮食类型以荤菜为主、饮食口味嗜咸、口腔健康自我效能、月收入、合并其他慢性病是老年人发生OF的危险因素，文化水平高、膳食多样性是其保护因素。临床卫生工作者应加强高危人群的饮食和保健教育，尽早采取干预措施，以降低老年人OF的发生率，提高老年人的生活质量。考虑到研究类型及部分影响因素数量的局限性，上述结论有待未来高质量、大样本的前瞻性研究加以证实。
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