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目的 了解中国儿童家长流感疫苗接种意愿及其影响因素。
方法 系统检索PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library、万方、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网和维普数据库中有关中国儿童家长流感疫苗接种意愿及其影响因素的文献，检索时限为建库至2024年3月。两名研究人员独立筛选文献并提取数据，使用Stata 18.0软件进行Meta分析。
结果 共纳入27篇文献，包括111 169名儿童家长，其中70 340名有流感疫苗接种意愿，共涉及36项影响因素。Meta分析结果显示，中国儿童家长流感疫苗接种意愿率为64.7%（95%CI：58.7%~70.6%）。亚组分析结果显示，不同调查时间、研究地区、城市经济水平、儿童年龄、调查方式和调查地点的儿童家长流感疫苗接种意愿率差异有统计学意义（P＜0.05）。家长年龄30~40岁（OR=0.808，95%CI：0.745~0.875）及＞40岁（OR=0.597，95%CI：0.408~0.875）、家长性别为女性（OR=0.764，95%CI：0.657~0.888）是接种意愿的风险因素（P＜0.05）；认为疫苗安全（OR=1.782，95%CI：1.443~2.200）、认为疫苗有效（OR=2.165，95%CI：1.494~3.140）、有流感疫苗接种史（OR=2.880，95%CI：1.798~4.613）、有流感史（OR=2.317，95%CI：1.016~5.283）、不担心流感疫苗副作用（OR=2.232，95%CI：1.729~2.880）、医护人员推荐接种（OR=1.357，95%CI：1.122~1.642）、知晓流感疫苗（OR=3.242，95%CI：2.210~4.755）、疫苗价格低或免费（OR=2.061，95%CI：1.250~3.398）、有时间接种和接种点距离家近（OR=1.714，95%CI：1.254~2.344）、认为应当每年接种（OR=3.666，95%CI：1.790~7.506）、建议家人朋友接种（OR=6.203，95%CI：3.881~9.914）和认为儿童易患流感（OR=2.390，95%CI：1.202~4.754）是接种意愿的积极因素（P＜0.05）。
结论 我国儿童家长流感疫苗接种意愿有待提高，家长年龄和性别、疫苗的安全性和有效性、流感疫苗接种史、流感史、副作用、医护人员是否推荐、流感疫苗知晓情况、疫苗价格、时间/距离、是否应每年接种、是否建议家人朋友接种和认为儿童是否易患流感为我国儿童家长流感疫苗接种意愿的主要影响因素，应积极做好疫苗接种的宣传科普工作，提高儿童家长流感疫苗接种意愿率。
流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，严重危害人群健康 [1]。儿童因免疫功能尚未发育完善，更易感染流感病毒，是流感高发和高危人群[2]。根据世界卫生组织估计，流感每年可导致全球20%~30%的儿童发病，在流行季节年感染率可达50%左右 [3-4]，且并发症发生率约为20%[5]。接种流感疫苗是预防流感最有效的手段[1]，其对儿童的保护率可达60%~70%[6]。《中国流感疫苗预防接种技术指南（2023—2024）》将儿童和托幼机构、中小学校等重点场所人群列为流感疫苗接种的优先推荐人群[1]。在我国，流感疫苗属于非免疫规划类疫苗，居民自愿接种，儿童接种率普遍低于欧美发达国家[7]。父母是儿童医疗保健的主要决策者，其态度对儿童疫苗接种有重要影响，了解儿童家长流感疫苗接种意愿是提高流感疫苗接种率的前提 [8]。目前，国内外相关研究对儿童家长流感疫苗接种意愿情况进行了探讨，但由于调查时间跨度大、抽样方法及调查地区不同，接种意愿率存在较大差异 [9- 10]。另外，已有学者系统综述了我国医务人员[11]和多国家成年人群[12]的流感疫苗接种意愿，但尚缺乏针对中国儿童家长流感疫苗接种意愿及相关因素的系统综述。因此，本研究对我国儿童家长流感疫苗接种意愿相关研究进行Meta分析，以期了解我国儿童家长流感疫苗接种意愿现状及其影响因素，为提高儿童家长流感疫苗接种意愿率提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
①研究对象：0~17岁中国儿童的家长；② 结局指标：流感疫苗接种意愿率及其影响因素；③研究类型：横断面研究。
1.1.2 排除标准
①会议摘要及综述等；②无法提取数据；③ 重复发表；④非中、英文。
1.2 文献检索策略
系统检索中国知网、维普、万方、PubMed、中国生物医学文献数据库（CBM）、Embase、the Cochrane Library、Web of Science数据库，检索时限为建库至2024年3月，采用主题词和自由词相结合的检索策略，并追溯纳入文献的参考文献。中文检索词包括儿童、青少年、监护人、家长、流行性感冒疫苗、流感疫苗、流感病毒疫苗、接种、意愿、态度、意向、相关因素、影响因素、有关因素等。英文检索词包括parent*、supervisor*、influenza vaccines、flu vaccine、influenzavirus vaccine、influenza virus vaccine、vaccination、willingness、attitude、preference、factor、influence factors、associated factors、relevant factors等。
1.3 文献筛选与资料提取
两名研究人员独立进行文献筛选和数据提取，若存在分歧，则与第三名研究人员协商决定。首先，根据文题和摘要排除明显不相关的文献；随后阅读全文，最终确定是否将其纳入研究。根据预先设计的表格提取相关数据，内容包括第一作者、发表年份、研究地区、儿童年龄、家长年龄、有接种意愿人数、样本量、接种意愿率、抽样方法、调查方式、调查地点和影响因素等。
1.4 文献质量评价
由两名研究人员独立评价文献质量，采用美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）[13]的标准进行质量评价，包括11个条目，分别用“是”“否”或“不清楚”进行评价，满分为11分，0~3分为低质量、4~7分为中等质量、≥8分为高质量[14]。
1.5 统计分析
使用Stata 18.0软件对儿童家长流感疫苗接种意愿率及其影响因素进行Meta分析，计数资料以比值比（odds ratio，OR）及其95%置信区间（confidence internal，CI）作为效应指标。异质性检验采用I2和χ2检验。若I2＜50%且P＞0.1，表明研究间无明显异质性，采用固定效应模型；反之，则采用随机效应模型。按照调查时间、研究地区、城市经济水平、儿童年龄、调查方式、调查地点进行亚组分析，探究异质性来源。使用敏感性分析检验儿童家长流感疫苗接种总意愿率、各亚组意愿率和影响因素Meta分析结果的稳定性。采用Egger's检验来评价是否存在发表偏倚，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初步检索获得1 507篇文献。逐层筛选后，最终纳入27篇文献[9-10, 15-39]，包括17篇中文文献 [10, 15, 18, 20-21, 25-27, 30-35, 37-39]和10篇英文文献 [9, 16- 17, 19, 22-24, 28-29, 36]。文献筛选流程见图1。
2.2 纳入研究的基本特征及质量评价结果
纳入的27篇文献中，5篇[9, 17, 24, 29-30]为高质量，22篇[10, 15-16, 18-23, 25-28, 31-39]为中等质量；纳入111 169名儿童家长，其中70 340名有接种意愿，共涉及36项影响因素，见表1。
2.3 中国儿童家长流感疫苗接种意愿率的Meta分析结果
2.3.1 流感疫苗接种意愿率
纳入的27项研究间存在明显异质性（I2= 99.782%，P＜0.001），采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，中国儿童家长流感疫苗接种意愿率为64.7%（95%CI：58.7%~ 70.6%），见图2。
2.3.2 亚组分析
将纳入文献按照调查时间、研究地区、城市经济水平、儿童年龄、调查方式和调查地点进行亚组分析，结果显示，2019年及以前和2020年及以后的流感疫苗接种意愿率分别为62.6%（95%CI：53.8%~71.4%）、68.8%（95%CI：61.6%~76.0%）；北方和南方地区的接种意愿率分别为67.0%（95%CI：44.2%~89.9%）、63.6%（95%CI：57.5%~69.8%）；一类、二类和四类城市的接种意愿率分别为62.3%（95%CI：45.0%~79.5%）、62.8%（95%CI：55.8%~69.7%）、75.4%（95%CI：65.8%~84.9%）；≤2岁、2~3岁、3~5岁和 ≥5岁儿童的接种意愿率分别为57.9%（95%CI：26.6%~89.3%）75.9%（95%CI：43.6%~108.1%）、61.6%（95%CI：28.9%~94.2%）、68.1%（95%CI：54.3%~81.8%）；电话调查、自填问卷和面对面调查的接种意愿率分别为68.9%（95%CI：66.6%~71.2%）、64.9%（95%CI：58.2%~71.6%）、61.4%（95%CI：41.4%~81.4%）；按调查地点分组，医院、学校和社区的接种意愿率分别为69.1%（95%CI：55.5%~82.6%）、59.3%（95%CI：49.8%~68.8%）、66.4%（95%CI：57.0%~ 75.8%），见表2。
2.3.3 敏感性分析
对I2＞50%且＞2篇的研究采用逐一剔除法进行敏感性分析，结果显示，中国儿童家长流感疫苗接种意愿率为63.7%~66.1%，与64.7%接近，见图3。各亚组接种意愿率未发生明显变化，表明Meta分析结果较为稳定。
2.3.4 发表偏倚
Egger's检验显示，纳入文献未发现明显发表偏倚（t=-0.66，P=0.518）；各亚组接种意愿率的Egger's检验结果均显示P＞0.05。
2.4 中国儿童家长流感疫苗接种意愿影响因素的Meta分析结果
2.4.1 流感疫苗接种意愿影响因素的Meta分析
对涉及影响因素≥2项的研究进行合并，共纳入20个影响因素。家长年龄＜30岁这一影响因素的纳入研究间无明显异质性，选择固定效应模型进行Meta分析；其余影响因素的纳入研究间存在异质性，选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示，家长文化程度、家庭收入、儿童年龄、儿童健康状况、居住地、家长流感知识水平间的差异无统计学意义（P＞0.05）；家长年龄＞30岁和家长性别为女性是儿童家长流感疫苗接种意愿的风险因素（P＜0.05）；认为疫苗安全和有效、有流感疫苗接种史、有流感史、不担心流感疫苗副作用、医护人员推荐接种、知晓流感疫苗、疫苗价格较低或免费、有时间接种、接种点与家庭距离近、认为应当每年接种、建议家人朋友接种和认为儿童易患流感是儿童家长流感疫苗接种意愿的促进因素（P＜0.05），见表3。
2.4.2 敏感性分析
分别使用随机和固定两种效应模型进行敏感性分析，结果显示，除有效性、流感疫苗接种史、流感疫苗知晓情况和疫苗价格的结果有较大差异外，其他因素两种模型的OR值和95%CI变化不大，表明Meta分析结果较为稳定，见表3。
2.4.3 发表偏倚
对纳入文献≥10篇的影响因素进行Egger's检验，认为疫苗安全和家长文化程度较高的Egger's检验结果分别为P=0.466、P=0.673，未发现明显的发表偏倚。
2.4.4 描述性分析
对27篇文献中无法合并的影响因素进行描述性分析，肖慧洁等[15]的研究显示，家长工作不繁忙（OR=1.289，95%CI：1.005~1.652）、家长经常向接种工作人员征询接种信息（OR=1.302，95%CI：1.080~1.571）是影响6~59月龄儿童流感疫苗接种的因素；崔德军等[18]的研究显示，认为学生是推荐接种人群（OR=1.99，95%CI：1.20~3.31）是影响流感疫苗接种意愿的积极因素；陈伟明等[21]的研究显示，公立学校（OR=1.206，95%CI：1.040~1.398）、学校或政府强制接种（OR=1.201，95%CI：1.022~1.412）是家长给孩子接种流感疫苗消费意愿的促进因素，1年接种1次（OR=0.602，95%CI：0.484~0.749）、相同效价的流感疫苗不确定选择国产还是进口（OR=0.610，95%CI：0.492~0.757）、不支持四价流感推广（OR=0.294，95%CI：0.195~0.444）是接种意愿的阻碍因素；宋显相等[25]的研究显示，职业为农民/民工（OR=0.165，95%CI：0.090~0.300）、流感相关知识低度认知（OR=0.536，95%CI：0.358~0.804）是影响流感疫苗接种的危险因素；吴悦等[33]的研究显示，居住本辖区（OR=0.702，95%CI：0.531~0.928）、亲友有新冠肺炎病史（OR=0.411，95%CI：0.192~0.878）、父母自身有流感疫苗接种意愿（OR=12.301，95%CI：9.976~15.170）、按照国家推荐的免疫规划为孩子接种疫苗（OR=2.662，95%CI：1.910~3.709）、父母中有参与新冠防控工作（OR=1.449，95%CI：1.082~1.940）是父母为儿童接种流感疫苗意愿的影响因素。
3 讨论
本研究Meta分析结果显示，中国儿童家长流感疫苗接种意愿率为64.7%，低于美国（87%） [40]、韩国（83.6%）[41]和加拿大（87.7%） [42]，高于印度（46.4%）[43]。我国儿童家长流感疫苗接种意愿率与国外差异较大，可能与各国的疫苗接种政策、医疗发展和经济水平等不同有关。在美国和加拿大，流感疫苗被纳入儿童免疫补贴计划，6~59个月的儿童可免费接种[44-45]。然而，在韩国、印度和中国等亚洲国家，流感疫苗需自愿自费接种[37, 41, 43]。亚组分析结果显示，儿童家长接种流感疫苗意愿率与调查时间、研究地区、城市经济水平、儿童年龄、调查方式和调查地点有关。本研究发现，2020年及以后流感疫苗接种意愿率（68.8%）高于2019年及以前（62.6%），可能是由于新冠疫情强化了儿童家长对接种益处和流感威胁的认识，与吴悦等[33]的研究结果一致。我国北方地区的接种意愿率（67.0%）高于南方（63.6%），可能与地区气候季节有关，由于中国北方气候寒冷，流感病毒更容易传播[1]，儿童家长更愿意接种流感疫苗。城市经济水平越高，其接种意愿率越低，可能是由于城市经济水平高的地区家长对儿童预防接种的关注度较高，担心接种疫苗后发生异常反应，对疫苗安全性的信任度较低[46]。2~3岁儿童家长接种意愿率相对较高（75.9%），而≤2岁儿童家长的接种意愿率较低（57.9%），可能是由于≤2岁儿童家长认为儿童年龄较小，身体各项机能尚未发育完全，担心流感疫苗的安全性 [47]。电话调查的接种意愿率（68.9%）高于自填问卷（64.9%）和面对面问卷（61.4%），可能与调查方式的便捷性、直接性及调查环境等因素有关，由于较难判断所获信息的准确性和有效性，应审慎看待本结果。在医院调查的儿童家长接种意愿率（69.1%）高于学校（59.3%）和社区（66.4%），可能与家长对医疗卫生部门的信任有关[26]。
本研究发现，相较于年龄小于30岁的家长，30~40岁和大于40岁的家长为儿童接种流感疫苗的意愿分别下降19.2%和40.3%，随着年龄增长，家长的接种意愿逐渐降低，这与郑伊迎等[38]的研究结果一致。原因可能是90年代后出生的儿童家长所处社会经济快速发展，且我国流感疫苗从20世纪90年代中期较以前使用量有所增加，一些省份开始较大范围地使用流感疫苗[48]，因此年龄较大的家长对疫苗接种的认知较低。与父亲相比，母亲为儿童接种流感疫苗的意愿下降23.6%，可能是由于本研究的对象女性多于男性，且目前社会上女性普遍承担更多育儿责任[49]，提示医护人员可选择女性受众较多的方式进行健康教育。知晓流感疫苗的家长更了解流感疫苗预防流感的重要性，为避免儿童流感的发生，其接种意愿相对较高。因此，应加强流感疫苗宣传，通过健康教育和学校社区宣传活动，提高家长对流感疫苗的认识和重视程度。本研究发现，医护人员的推荐能提高流感疫苗接种意愿，与Wu等[50]的研究结果相符。家长认为医护人员具有专业知识和权威性，因而是其获取疫苗信息的主要途径，但我国医护人员并未广泛向高危人群推荐接种流感疫苗，流感疫苗接种知识的科普与宣传仍有欠缺[51]。因此，应加强医护人员对流感相关知识及预防接种的宣传意识，以提高流感疫苗接种率。有时间带孩子接种流感疫苗、接种点与家庭距离近，家长为儿童接种流感疫苗的意愿增加71.4%，这可能与接种更便利有关，与郑伊迎等[38]的研究结果一致。因此，建议学校和医疗机构合作，提前调查儿童家长的接种意愿，确保疫苗供应，避免缺苗情况，同时在学校周边设立流感疫苗临时接种点、开通学生接种绿色通道或延长接种时间，增加接种便 利性。
本研究发现，疫苗的安全性、有效性及副作用均是儿童家长接种意愿的独立影响因素，与何英霞[52]的研究结果一致。认为疫苗安全、有效和不担心疫苗副作用的家长为儿童接种流感疫苗的意愿分别增加0.782倍、1.165倍和1.232倍。因此，一方面，应加强疫苗质量监管，并主动公开评估数据，科学证实疫苗效果，提高家长信任度；另一方面，应加强疫苗宣传与沟通工作，采用简化、普遍接受且高效的方式进行健康科普与宣教，以增进家长对疫苗的理解和接受度。相较于无流感疫苗接种史的儿童，有流感疫苗接种史的儿童家长为其接种流感疫苗的意愿增加1.88倍，与关倩雅等[53]的研究结果相符。本研究显示，流感疫苗价格较低或免费接种的接种意愿更高（2.061倍），与朱梦等[54]的研究结果一致。接种费用是影响家长流感疫苗接种意愿的原因之一，流感疫苗纳入医保及免费接种是促进接种流感疫苗意愿的积极因素。因此，建议通过优化疫苗生产工艺、降低成本或纳入医疗保险等方式来降低疫苗价格，政府可加大接种流感疫苗的优惠力度，或对中小学生等高风险人群提供免费接种，从而提高家长的接种意愿。
本研究还发现，与家长不认为或不清楚是否应每年接种流感疫苗相比，认为应当每年接种的家长为儿童接种流感疫苗的意愿增加2.666倍，可能与家长的认知、经济和时间成本等因素有关 [18]。与不建议家人朋友接种流感疫苗相比，建议家人朋友接种的家长更倾向于为儿童接种疫苗，意愿增加5.203倍，可能与他们更重视疫苗的重要性和有效性有关[21]。与认为儿童不易患流感相比，认为儿童易患流感的家长为儿童接种流感疫苗的意愿增加1.39倍，可能与家长风险认知和健康意识更强有关。以上结果均表明，针对儿童家长进行流感预防知识科普与宣传，帮助其建立对流感防护的正确认知，减少家长对流感疫苗安全性和有效性的担忧，有助于提高其接种意愿。
本研究存在一定局限性：一是纳入研究的异质性较高，尽管按照调查时间、地区、城市经济水平、儿童年龄、调查方式和调查地点进行了亚组分析，但并未发现异质性来源，可能与纳入文献的其他不同特征有关，还需更多高质量、大样本的研究予以探讨分析；二是纳入文献均为横断面研究，存在选择、实施和测量偏倚，无法推断中国儿童家长为儿童接种流感疫苗的意愿与相关因素之间的因果关系；三是所纳入研究均为自我报告的数据，可能存在信息的主观性、不完整性和记忆偏差；四是部分影响因素的相关研究数量较少，容易产生结果偏倚，Meta分析结果的准确性仍需进一步验证。
综上所述，我国儿童家长流感疫苗接种意愿率为64.7%，其接种意愿有待提高。不同调查时间、地区、城市经济水平、儿童年龄、调查方式和调查地点的接种意愿率存在差异。家长年龄、性别，疫苗的安全性、有效性，以及流感疫苗接种史、流感史、疫苗副作用、医护人员是否推荐、流感疫苗知晓情况、疫苗价格、时间/距离、是否应每年接种、是否建议家人朋友接种和认为儿童是否易患流感为我国儿童家长流感疫苗接种意愿的影响因素，建议医疗机构和有关部门做好疫苗接种的宣传科普工作，以提高家长为儿童接种流感疫苗的意愿。
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